叶英文 阎丽 苏尚贤 苏应军 黄黎

膝关节后交叉韧带损伤是临床较常见的损伤，约占交叉韧带损伤的20%[1]，而胫骨附着点骨折可以看成是特殊类型的后交叉韧带损伤，对于有移位造成后抽屉试验阳性病例有极强的手术必要性，Dejour等[2]发现认为80%的后交叉韧带损伤患者有膝关节痛和骨性关节病的改变。近年来随着对交叉韧带的解剖及生物力学认识的加深，许多学者均主张积极手术治疗；邹鸿星等[3]认为应放松手术指征，因多数无移位的骨折，随着膝关节的轻度活动或胫骨的重力作用发生移位，其次骨折片在关节液的浸泡中会明显影响骨折的愈合，导致膝关节的功能丧失。目前手术治疗有两种方法，一是经腘窝后正中入路，该入路须显露腘血管束，剥离广泛，创伤大；另一种是关节镜下复位内固定，虽然最大程度减少了创伤性，但镜下复位难度大，难于做到牢靠固定，不能早期功能锻炼，本文介绍借鉴后交叉韧带Inlay重建技术入路， 在膝关节后侧小切口入路空心钉内固定治疗，并评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2006年6月-2011年6月共治疗36例急性后交叉韧带胫骨附着点骨折，其中Ⅱ型21例（60%），Ⅲ型15例（40%），男28例，女8例，年龄19~58岁，平均33.8岁。交通伤22例，日常生活伤4例，运动性损伤10例。单纯后交叉韧带撕脱骨折28例；合并内侧副韧带损伤2例；合并内侧半月板损伤4例、外侧半月板损伤2例。

1.2 术前准备 所有患者均常规作X线及CT检查，根据Meyers和Mckeever分型法[4]进行分型诊断，Ⅰ型骨折用支具或石膏托固定保守治疗；Ⅱ型骨折2+以上松弛度者及Ⅲ型骨折应用内固定，临床怀疑合并其他损伤时作MRI检查。

1.3 手术方法 麻醉成功后取俯卧位，大腿上1/3扎止血带，切口自腘窝皮肤横纹水平，沿腓肠肌内侧头内缘向远端纵形切开约3~5 cm，切开皮肤及深筋膜，沿腓肠肌内侧头和半腱肌之间隙剥离，将腓肠肌内侧头及腘血管神经束拉向外侧可显露后关节囊，扪清关节线水平后切开后关节囊，显露骨折区，如骨折粉碎或患者体形肥胖，关节囊切口可适当延长1~2 cm，清理淤血块后复位，先钻入1~2支导针临时固定，再用直径2.7 mm钻头钻孔，沿导针拧入1~2支4.0 mm空心钉加垫片固定。

1.4 合并损伤的处理 对于术前诊断有合并伤进行应取健侧卧位，健侧下肢屈髋屈膝卧于手术床上，在进行膝关节前部手术时将患者身体后倾，患侧髋关节外旋外展；进行膝关节后部手术时将患者身体后倾，患侧髋关节内旋内收。本组病例均先行内侧副韧带修补，半月板损伤的在关节镜下作缝合或部分切除成形术。

1.5 术后处理 所有患者术后均佩带卡盘式支具固定制动，无合并伤者术后3~4 d后进行CPM关节被动活动，4周内膝关节活动度在0°~90°范围，术后6~8周膝关节活动恢复正常，并负重练习行走，有内侧副韧带损伤或半月板缝合术后需将膝关节伸直位制动3~4周再进行膝关节CPM练习。

2 结果

本组病例统计从2006年6月-2011年6月总计36例。全部病例骨折分型都依据Meyers和Mckeever分型[5]，Ⅱ型21例，Ⅲ型15例；手术中用1支空心钉固定23例；用2支空心钉固定13例；全部螺钉内固定时均使用金属垫片，术后拍X线片均证实骨折达到解剖复位或接近解剖复位，所有患者术后均进行定期复查X线，随访时间6~24个月，平均11.3个月。本组病例术后末次随访，Lysholm评分平均96.6分（86~100分）。后抽屉试验阴性者31例（86.7%），<1+者5例（13.3%），无2+以上者。膝关节活动度正常者34例，屈膝活动受限者1例，伸膝活动受限者1例。所有患者骨折愈合后均未取出内固定物。

3 讨论

传统标准的入路是经腘窝后正中切口，在腓肠肌内外侧头间隙解剖进入，手术中需解剖、分离腘血管神经束，虽显露充分但手术创伤大，易引起副损伤，为减少创伤，近些年有学者尝试关节镜下复位固定，王健全等[6]在关节镜下缝合治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折疗效满意，但需建立膝关节多点入路，对关节镜下操作技术要求很高，临床上难于普及。我们也曾尝试这种微创方法，术中需建立后内、后外入路，打通后间隔，术中需变换关节镜入路，对关节镜技术要求较高，主要不足是镜下复位很难做到解剖对位及牢固固定，特别是粉碎骨折，术后需严格制动，不能早期功能锻炼。

改进后入路是借鉴后交叉韧带Inlay重建技术入路，术中既可以充分显露后关节囊，又可以避免损伤腘窝重要结构，操作简单、实用，骨折能直视下完成解剖复位及相对牢固固定，术后无须制动，能早期功能锻炼。采用上述入路时，腘血管神经束在腓肠肌内侧头保护下牵向外侧，不必显露，术野外侧是腓肠肌内侧头，内侧是半腱肌，上缘是弓形复合体结构，下缘是斜向走形的腘肌。在腘肌上缘有一组血管是膝下动静脉，术中应保护。后交叉韧带起于股骨内髁的外侧面，止于胫骨内外髁间的后侧面，关节线以远1 cm处[2]。术中可依据血肿部位或顺后交叉韧带走向寻找骨折端，术中用空心钉内固定时要注意胫骨平台关节面与螺钉进入的角度，防止螺钉进入关节内。由于损伤部位及手术操作均在膝关节后侧，术后易出现后关节囊瘢痕挛缩影响伸膝功能，因此术后功能锻炼既要注意屈膝功能，也要关注伸膝功能，我们的经验是术后疼痛反应缓解后每天至少被动伸膝锻炼2~3次。改良小切口入路治疗膝关节后交叉韧带胫骨附着点骨折手术入路简单、安全、显露充分，复位及固定可靠，能早期行关节功能锻炼，疗效肯定，值得推广。

[1] Dechan D，Jpincaew ski L A.Arthoscopic reattach ment of anavul sion fracture of the tbial insertion of the poster or cruciate ligament[J].Arthroscopy，2001，17（4）：422.

[2] Dejour H，Walch G，Peyrol J，et al.The natrualhistory of rupturl of the posterior cuciatl lyament[J].Revchir Orhop Raparatrice Appram，1988，74（1）：35-43.

[3] 邹鸿星，李洁，杨淮河，等.膝后交叉韧带胫骨附着部骨折手术治疗28例[J].第四军医大学学报，2007，28（7）：120.

[4] Meyers M H，Mckeewer F M.Fracture of the inter comdylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg（AM），1959，41（3）：209-222.

[5] Clarke H D，Scott W N，Insall J N.Anatomy[J].Surgery of the knee，2001，57（1）：13-77.

[6] 王健全，敖英芳，张隆，等.经关节镜缝合治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].郑州大学学报（医学版），2008，43（2）：370-372.