李忠华 宫建国 陈慧妍 徐勇 迟磊 赵莹 刘晓谦

滑车神经是颅内最长最细的神经，起于脑干背侧，在天幕裂孔侧方进入天幕游离缘，并与天幕缘伴行。天幕裂孔侧方区域，滑车神经走行在幕缘下，损伤滑车神经经常是这个区域手术致残的重要原因之一[1]。本文通过对2002年9月至2012年2月经天幕裂孔侧方手术导致滑车神经损伤的9例患者的术前、术后影像资料，手术录像进行分析，寻找滑车神经损伤的原因，并探讨针对滑车神经损伤相关因素的可行的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年9月至2012年2月经天幕裂孔侧方手术导致滑车神经损伤的病例9例，其中蝶骨嵴内侧脑膜瘤1例，术前MRI示肿瘤直径6.8 cm，并经天目裂孔向幕下侵及，与脑干粘连。巨大岩斜脑膜瘤3例，术前MRI示直径分别为5.6 cm、5.8 cm、7.2 cm。巨大听神经瘤2例，术前MRI提示均向幕上发展。哑铃型三叉神经鞘瘤2例，术前MRI提示肿瘤主题位于中颅窝。侵犯侧方颅底的脊索瘤1例，术前MRI提示肿瘤椭圆形，脑干受压明显。

1.2 方法 所有病例均在显微神经外科技术下行肿瘤全切除，其中蝶骨嵴内侧脑膜瘤经扩大翼点入路，蝶骨嵴磨至前床突，术中剪开天幕游离缘，全切侵及幕下与脑干粘连肿瘤;巨大岩斜脑膜瘤中1例经颞下入路，术中磨除岩尖，2例经乙状窦前入路;巨大听神经瘤2例均采用乙状窦后入路，磨除内耳道上嵴;哑铃型三叉神经鞘瘤2例采用颞下入路;脊索瘤采用乙状窦前入路，术中均剪开天幕游离缘，全切肿瘤。

2 结果

所有病例均获肿瘤全切处，但遗留滑车神经损伤，表现为上斜肌麻痹，眼位外旋斜和上斜以及少许内斜。眼球下转功能不足，下梯时往往举步难行。患者自觉垂直同侧复视，为了避免复视，头部经常向健康侧倾斜，面向健康侧回转，下颌内收，以保持双眼单视，逐渐形成慢性斜颈。术后应用神经营养治疗，1例患者在出院2个月随访时症状消失，1例患者在出院4个月随访时恢复，2例患者在出院6个月随访时康复，另5例患者随访2年无缓解。

3 讨论

3.1 原因分析 回顾手术经过，查阅手术实况录像，结合术后治疗经过，分析滑车神经损伤由以下原因引起:①剪开天幕游离缘时，未能先找到滑车神经小脑幕缘入口处，剪开天幕游离缘时直接剪断滑车神经，滑车神经被肿瘤包裹，术前已有滑车神经受累症状，术中分块切除肿瘤时误把滑车神经切断。②滑车神经与肿瘤粘连，在切除肿瘤时过度牵拉瘤壁，导致滑车神经损伤。③吸引器反复误吸滑车神经，滑车神经虽外膜完整，但内部神经纤维断裂，造成滑车神经损伤。④剪开岩上窦时结扎线松脱，岩上窦出血，电凝止血时电灼滑车神经，造成直接损伤。⑤术中反复经天幕缘剪开处进出脑内止血海绵、脑棉，引起滑车神经挫伤。

3.2 预防措施 滑车神经损伤影响患者的日常生活，尤其是严重损害多不可恢复，所以预防尤为重要，可采取如下措施:①剪开天幕游离缘时，从外向内紧贴岩骨嵴切开小脑幕，当接近幕缘时，弧形向后，在滑车神经颅内段移行为幕潜行段位置点的后方切断幕切迹，则最大范围暴露了幕下结构，又妥善保留了滑车神经[2]。分块切除肿瘤时需沿滑车神经进入，或可造成损伤，但多会避免永久损伤。②术中遇出血，应用脑棉、止血海绵或电凝止血时，必须注意勿吸引、刮擦、压迫、电凝滑车神经。③牵拉瘤壁之前需辨认滑车神经，游离之，可避免牵拉伤。我们的体会是术中仔细辨认滑车神经，剪开天幕缘、切除肿瘤之前采用上述措施综合预防，滑车神经损伤多可避免，尤其是永久性损伤，减少不必要的并发症。

[1]胡凡，徐启武，崔尧元.小脑幕脑膜瘤.国外医学神经病学神经外科分册，2000，29:13-16.

[2]于春江.颅底外科训练教程.北京:清华大学出版社，2006:127-134.