邢云飞

听神经瘤是一种常见的神经肿瘤，在颅内肿瘤中所占比例约为8%～10%。肿瘤起源多为内耳道中的前庭上神经与前庭下神经，也有很少一部分源于耳蜗神经。肿瘤多为良性且生长缓慢，每年2 mm左右，与周围的脑干、小脑有着紧密的解剖关系。近年来随着脑神经监测水平的提高及显微手术技术与显微解剖技术的发展，听神经瘤的手术治疗已经由以前的延长患者生命转变成恢复患者的神经功能，听神经瘤的面神经保留率及全切率均明显提高［1］。2010年1月至2011年6月河南省安阳市肿瘤医院对48例听神经瘤患者进行了微创手术，临床效果良好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2010年1月至2011年6月间在我院接受治疗的48例听神经瘤患者为研究对象，其中男26例，女22例，年龄23～64岁，平均48.5岁，病程5个月～6年，平均3.3年。其中神经瘤位于右侧27例，左侧21例。临床表现:听力下降与耳鸣19例，完全丧失听力25例，呕吐、恶心、头晕、头痛等颅内压增大现象17例，前庭功能障碍29例，视乳头水肿18例，轻度面瘫14例，眼球震颤15例。

1.2 影像学检查 本组患者术前均进行CT扫描，肿瘤扫描结果显示低密度影16例，高密度影8例，混杂密度影19例，等密度影5例。增强后均表现程度各异的强化。内耳道扩大27例，35例患者进行MRI检查，31例T1加权像显示为低信号或等信号，26例T2加权像显示为高信号，35例GD-DTPA强化明显，肿瘤周边有边界清晰的环形低信号带。42例患者的肿瘤直径为1～4 cm，6例患者＞4 cm，为巨大听神经瘤。

1.3 治疗方法 患者均在显微镜下接受微创手术，在患侧乙状窦后切口，锁孔入路切除肿瘤。所有患者均给予气管插管全麻，用头架固定其头部。患者仰卧，先在其侧脑室枕角进行钻孔引流，以达到降低颅内压并暴露手术视野的目的。所有患者均在乳突后缘做一个6～7 cm的直切口以暴露枕骨，使用电钻把骨窗的直径扩大到3～4 cm，避免开放性乳突气房的产生。如果颅压太高导致小脑膨隆，应静脉快速滴注250 ml甘露醇(20%)+地塞米松那10 mg以降低颅压，或者经由侧脑室引流管将脑脊液排出降低颅压。在显微环境下伸入脑压板牵开小脑，将蛛网膜进小脑的脑桥角分离。打开桥小脑角池，将脑脊液排出，充分显露桥小脑角区域的肿瘤。将两层蛛网膜之间的肿瘤下极与后组脑神经分离，电凝肿瘤包膜的表面血管，切开包膜后分块切除肿瘤，使肿瘤向心性塌陷并切除肿瘤上下极。蛛网膜与肿瘤间隙间宽度增加，电凝供瘤血管后将其和引流静脉切断。沿肿瘤间隙分离肿瘤，并分离内耳道中的瘤体。显微镜下继续小心探查与切除残余瘤体，防止损伤脑干而引起严重后果。对肿瘤腔止血，在硬膜外与肿瘤腔内均放置一条引流管，分层缝合。

2 结果

本组48例患者中，肿瘤全切除41例，7例次全切除，36例患者保留面神经解剖。术后一周有32例患者可下床活动，生活能够自理。对41例肿瘤全切除患者随访6～12个月，复查MRI或CT无复发。术后面部神经功能恢复分级:Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ～Ⅳ级18例，Ⅴ～Ⅵ级10例。术后有2例患者出现颅内感染，6例肺部感染，气管切开5例，在给予积极的对症处理后都恢复正常，未出现严重并发症，无术后再出血和死亡病例。

3 讨论

听神经瘤处于桥小脑角，与周围的解剖关系复杂，听神经瘤除与面神经联系密切外，向上能够影响小脑上动脉、三叉神经、滑车神经，向下又与小脑前下、后下动脉及后组颅神经有关，向前与基底动脉及外展神经有关，而内侧又和脑干关联密切。

目前听神经瘤的治疗手段多采用显微外科技术，与传统开颅手术相比，微创手术具有切口短、开颅创伤小、骨窗小、手术时间短、住院时间短等优点。手术难度与瘤体质地、大小及其与相邻组织间的解剖关系紧密相关［2］。肿瘤对听神经及面神经的牵拉使之延长变细，此外肿瘤也常和脑干粘连，为肿瘤的全切除带来不便。手术分离肿瘤与脑干粘连时要严密监测患者脑干反应，若反应明显或影响其生命体征时要谨慎对待，不能勉强切除肿瘤。

手术过程中要尽量保持面神经血供，如果术中过度分离及电凝神经血管将造成面神经永久损伤，所以在切除肿瘤时要注意对面神经的保护与显微分离。由于听神经瘤多源于内耳道的前庭神经，因此若要全切肿瘤，应先将内耳道后壁磨除，以保护神经。听神经瘤多生长在蛛网膜外，在往颅内生长的过程中包裹蛛网膜。当手术在蛛网膜表面操作时要尽可能的使蛛网膜完好的粘附于脑组织表面，达到保护小脑与脑干的目的。当剥离肿瘤囊壁和神经粘连时，正确的牵拉部位是囊壁而并不是神经，牵拉的力度要合适，采用锐性分离方式以保护为神经供血的血管［3］。

本组结果显示，肿瘤全切除41例，次全切除7例，36例患者保留面神经解剖，术后一周有32例患者可下床活动，且生活可以自理，无严重不良反应。总的来说，采用微创手术治疗听神经瘤的临床效果显著，值得推广。

［1］ 王双乐．乙状窦后入略显微手术切除大型听神经瘤临床观察．中华显微外科杂志，2011，23(11):108．

［2］ 马宏．枕下乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤技术探讨．中国现代医药杂志，2010，11(03):177．

［3］ 齐心．经枕下乙状窦后入路显微手术治疗听神经瘤及面听神经保护32例观察．河北医科大学学报，2011，19(15):1487．