陈锋刚

蝶窦位于颅面深部, 部位隐蔽, 结构复杂, 其早期病变局限于蝶窦内, 常无症状或症状不典型, 前鼻孔镜常规检查难发现异常, 普通X线摄片效果欠佳, 加之蝶窦占位性病变早期临床症状无特异性, 因此以往常被漏诊或误诊［1,2］。近年来, 随着鼻内镜手术经验的不断积累和内镜技术的应用范围的不断延伸, 鼻内镜微创手术取得满意的疗效［3］。本文回顾陕西省富平县医院耳鼻喉科采用直接单鼻腔-蝶窦入路显微镜联合鼻内窥镜手术治疗11例蝶窦内占位性病变患者的情况, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者11例, 男7例, 女4例, 平均年龄(39.5±2.1)岁。病程为1～12个月。术前均诊断为蝶窦占位性病变, 术后病理诊断为：蝶窦黏液囊肿5例, 蝶窦低分化腺癌1例、孤立性蝶窦炎2例、蝶窦息肉2例和蝶窦曲霉菌病1例。视乳头苍白2例, 视乳头水肿1例, 余未见异常。2例可见鼻咽顶部向下膨隆, 余均未见明显异常。CT或MRI检查报告为蝶窦内占位性病变11例。

1.2 治疗方法 全麻后取仰卧位, 头向后仰并稍向一侧偏斜。常规消毒, 湿绷带填塞口咽部。铺无菌巾, 放置手术显微镜, 肾上腺素生理盐水棉片充分收缩鼻腔。选择病变侧鼻腔入路, 如病变在双侧蝶窦则选择左侧鼻腔入路。经术侧鼻腔后鼻孔上缘找见的蝶窦开口, 寻此方向将牵开器伸入蝶窦前壁, 并置其前端上缘于蝶窦窦口附近。用牵开器前端向对侧折断鼻中隔后部, 并向外侧折断同侧中鼻甲, 继而撑开牵开器扩大术野, 将鼻中隔后部和蝶窦前壁黏膜弧形切开并翻向外侧, 咬除鼻中隔后部少许骨质即可进入蝶窦。依据需要扩大蝶窦前壁开窗, 其大小以既满足手术需要, 又不过大而伤及周围重要结构为宜。双极电凝器电灼窦黏膜并切开之,进入窦腔切除病变, 注意留存病理标本。如系囊肿则先用细针穿刺抽取囊液, 为镜检及细菌培养加药敏之用, 以指导后续治疗, 囊肿者则切开囊壁扩大开窗至1.5 cm×1.5 cm左右,使之充分引流, 注意勿损伤蝶窦外侧壁重要结构, 用庆大霉素生理盐水冲洗干净, 适时调整显微镜, 多能满意切除肿瘤和息肉, 为防其不能达到的死角盲区残留病变组织, 则使用鼻内窥镜, 行多方位多角度观察窦腔, 切除病变组织。并反复与影像学资料核对, 以免残留。术侧鼻腔用凡士林纱条填塞, 术后3～5 d 拔除凡士林纱条。术后应用抗生素预防感染。1例癌肿患者给予相应的化疗和放疗。

2 结果

10例全部切除病变, 1例大部分切除肿瘤。术中出血量100～2500 ml。术后1～12 d, 11例患者头痛均有改善, 7例视力下降患者术后14 d均有所恢复, 9例治愈, 无并发症；2例并发细菌性脑膜炎, 经保守治疗痊愈出院, 无死亡病例。随访6～12个月, 所有患者鼻内镜检查蝶窦前壁开窗, 窦腔诸内壁光滑。无异常分泌物。双鼻腔黏膜正常, 通气良好。

3 讨论

鼻内镜下蝶窦手术路径有很多种, 对于不同的蝶窦病变,选择更直接、微创、相对安全是现代鼻内镜蝶窦手术的基本原则。本组资料中作者采用直接单鼻腔-蝶窦入路, 此术式经单鼻腔直达蝶窦前壁, 切口小, 术后无明显切口痛, 并发症少。鼻内镜下手术容易寻找蝶窦窦口, 易于辨识病变组织, 使术野更清晰, 病灶清除更彻底, 增加了手术安全性。本文中结果显示患者术后1～12 d, 11例患者头痛均有改善, 7例视力下降患者术后14 d均有所恢复, 9例治愈, 无并发症发生。

综上所述, 直接单鼻腔-蝶窦入路显微镜联合鼻内窥镜手术是治疗蝶窦内占位性病变的一种有效手术方式, 其具有定位准确、创伤小, 安全性高, 有助于患者的康复。

［1］郭洁波, 张湘民.蝶窦孤立性良性占位性病变23例的诊断及治疗.新医学, 2003, 34(5):313-315.

［2］王胜军, 迟放鲁.蝶窦占位性病变的眼部首发症状.上海医学,2003, 26(2):156-157.

［3］许庚,李源,史建波.经鼻内窥镜颅底手术的探讨.耳鼻咽喉-头颈外科,1998(5):205-209.