连益民 孙天斌 陈代标

临床上，患者肩部疼痛，活动受限，上举或外展困难，Neer撞击试验阳性[1]，有经验的临床医生就会申请拍摄肩关节正位及肩峰冈上肌出口位片；患者肩部外伤，骨科医生考虑存在肩关节骨折或脱位的可能，特别是需要判断肩关节脱位的方向，也常常要求加摄冈上肌出口位片。因本院拍摄冈上肌出口位的任务主要由笔者进行，笔者通过大量的实践发现，常规的后前位足侧斜射的投照方法，操作相对复杂，入射角度难以把握，重拍率高，故笔者对此摄影方法进行改良、简化，采用前后位水平投照法来进行摄片；现通过收集92例采用改良法拍摄的冈上肌出口位的影像资料进行分析，探讨冈上肌出口位的摄影方法及技巧，并就其临床应用价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院近3年来因患者肩关节疼痛或外伤来笔者所在医院拍摄肩峰冈上肌出口位的影像资料，共92例，均采用冈上肌出口位改良法的投照技术进行数字化摄影，其中男42例，女50例，年龄20～78岁，平均56.5岁。

1.2 检测设备 Kodak Direct View DR 3000数字化摄影机，碘化铯/非晶硅平板探测器，可以对图片进行后处理。AGFA DRWSTAR 5503型激光打印机。

1.3 摄影方法及技巧 笔者通过改良、简化，采用前后位水平投照法进行摄片。具体方法是：患者前后位站立，面向球管，患肩向前旋转45°～55°，置于照射野中心区域，健侧贴近平板，被检侧上臂自然下垂，掌心向前，肱骨干与肩胛骨下角重叠并垂直于平板探测器。中心线在患侧肩峰正下方3～5 cm处，进行水平投照，不需倾斜角度。选择适当的照射野，电脑自动选择曝光条件，即可摄片。此法操作简便，实用，冈上肌出口位大多能一次拍摄成功，并能清楚显示出肩胛骨的侧位影像，呈一明显“Y”字形状；若“Y”字变形，说明摆位不准，直接在DR显示屏上删去图像，通过加大或减小旋转患肩角度可获得标准“Y”位图像。有些患者肩峰低平，需通过适当提升肩峰（耸肩）的方法，也大多能得到满意的图像。

2 结果

采用改良法摄影的冈上肌出口位，肩峰形态、骨质结构显示清晰，肩胛骨投影成标准侧位相，“Y”字明显、清晰，肱骨头中心位于“Y”字的三部分交叉处。92例患者中大多一次拍摄成功，仅少数患者需要多次调整体位，最后仅3例成像不满意。92例冈上肌出口位中，共有12例是因外伤来笔者所在科摄取的，其中8例可见有骨折或脱位X线征象，骨折多见于肩胛骨体部、肱骨大结节、外科颈等处，并伴有3例肩关节脱位。冈上肌出口位片上，这3例肩关节脱位均见肱骨头中心不在“Y”的三部分交叉点，均移向“Y”字交叉点的前下方。92例患者中80例是因肩关节疼痛、活动受限来摄片的。根据Bigliani肩峰形态分型法，肩峰分为三型：扁平型（Ⅰ型）、弯曲型（Ⅱ型）、钩型（Ⅲ型）[2]。经与骨科专家一起沟通、共同判定，80例非外伤患者中，扁平型21例，约占26%；弯曲型28例，占35%；钩型31例，约占39%。

3 讨论

3.1 改良法冈上肌出口位摄影方法和摄影技巧探讨 常规的冈上肌出口位投照技术是采用后前位足侧斜射的方法，即患者肩峰贴近成像板，健侧向后旋转60°，中心线向足侧倾斜11°，经肩峰入射[3]；也有资料认为健侧向后旋转角度应为 45°～65°，中心线向足侧倾斜角度为 10°～30°[4-5]。这样角度差别范围大，操作者不易把握。笔者在长期的实践中，也认为国人的肩峰倾斜度差异较大，身体旋转角度、入射角度均不好把握，一次成功率不高，常需要多次调整才能符合要求。且笔者所在科DR设备是大C臂式的，球管倾斜角度的调整，探测器面板的角度也必须重新调整，操作相对麻烦，故笔者在找寻一种简单而有效的替代方法，通过大量实际操作，发现了前后位水平投照的改良方法。常规的后前位投照法，中心线是从患侧肩峰的后上方向前下方倾斜约11°入射；改良后的前后位水平投照，中心线入射点应在肩峰下3～5 cm处，这样中心线与肩峰形成一斜向上的小夹角，符合肩峰的倾角要求，故理论上是可行的。但因采用前后位摄影，患侧肩峰离开了探测器面板，肩峰的影像容易被放大，虽不影响观察肩峰的形态与骨质结构，但会产生一定的放大模糊，为此可采用加大焦片距（SID）的方法来缩小放大率。笔者拍摄冈上肌出口位时SID为1.5 m，而普通拍摄肩关节正位时SID为1.0 m。采用改良法投照的冈上肌出口位，肩胛骨投影成标准侧位影像，呈一明显“Y”字形状，故又称“Y”位。肩胛骨喙突构成“Y”字的上臂前内侧，肩峰连着肩胛冈构成“Y”的后外侧，肩胛骨体部构成“Y”的下方垂直部，“Y”的三部分交叉点是关节盂窝位置，肱骨头就投影于“Y”的交叉点中心，肩胛骨内外缘成切线位重叠[5]。这个位置能够清晰显示肩峰的形态与骨质结构，也能清楚显示肩峰与肱骨头的间距，即A-H间距，测量A-H间距值，可为判断肩袖损伤的程度提供依据[3-6]。

3.2 肩峰下撞击综合征诊断依据的探讨 肩峰下撞击综合征为肩部上举或外旋（60°～120°）时，肩峰与肱骨头之间的肩袖软组织结构受到反复撞击，导致肩袖炎症及退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛，功能障碍，活动受限和肌力减弱等[7]。1972年，Neer就发现这种现象，提出了这一概念，并且他认为95%的肩袖撕裂是由肩峰下撞击造成的。以后的学者继续展开深入的研究，共同认为肩峰形态和肩峰下骨赘形成是诊断肩峰下撞击综合征的重要依据[5-8]。Bigliani等相继通过解剖学研究，将肩峰形态分为扁平型（Ⅰ型），弯曲型（Ⅱ型）和钩型（Ⅲ型），认为Ⅱ型和Ⅲ型肩峰很容易发展成肩峰下撞击征或肩袖撕裂，并认为Ⅲ型肩峰向下的钩状结构与肩袖损伤直接相关[2-9]。本文92例冈上肌出口位病例中，80例是因为慢性肩部疼痛、肩关节功能障碍来摄片的。笔者经与骨科专家一起沟通，共同判定，这80例非外伤患者中，Ⅰ型21例，约占26%；Ⅱ型28例，约占35%；Ⅲ型31例，约占39%。Ⅰ型肩峰平直，下表面光整，基本可认为是正常肩峰形态；Ⅱ型肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲；Ⅲ型肩峰呈钩形，下表面骨赘形成。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰被认为是异常肩峰形态，特别是Ⅲ型，下表面骨赘形成，肩峰下间隙缩小，极易产生肩袖损伤，导致肩峰下撞击综合征。本文80例肩关节疼痛的患者中，Ⅱ型和Ⅲ型肩峰共有59例，约占74%，而Ⅰ型肩峰只占26%，说明肩峰形态异常与肩关节疼痛密切相关。一些文献资料介绍，肩部疼痛、Neer撞击试验阳性的病例中，有近三分之二的病例为Ⅲ型肩峰[1]；甚至有国外资料报道，Ⅲ型肩峰占73%[9]。本文Ⅲ型肩峰31例，占近40%，虽然没有资料报道的占比高，但至少说明肩部疼痛患者中，Ⅲ型肩峰占有很大的比例，是诊断肩峰下撞击综合征的重要依据。

3.3 在肩关节骨折或脱位诊断中的应用价值 本文92例冈上肌出口位中，因外伤来摄片的有12例，其中8例可见到骨折或脱位X线征象，3例伴有肩关节脱位。其实冈上肌出口位就是摄取肩胛骨侧位片，因减少了与胸廓肋弓的重叠，能清楚的显示肩胛骨侧位的骨质情况，也能显示肱骨头大结节、外科颈、肱骨上段的骨折征象，对一些肩关节常规位置上无法显示的骨折，也常常能清楚显示出来。若为肩胛骨体部的骨折，摄片时可让患者上臂稍向后向外偏移，以避免肱骨与肩胛骨体部重叠过多。对于肩关节脱位的诊断，冈上肌出口位能很好的作出判断，正常情况下肱骨头中心应位于“Y”的三部分交叉点处，以此作为判断依据，通过肱骨头的位置变化来判断肩关节是否脱位及移位方向。本文3例肩关节脱位，均见肱骨头位置不在“Y”字交叉点处，而是明显移向“Y”字交叉点的前下方，由此可判断出肩关节的脱位是向前方和下方移位。因此，冈上肌出口位摄片也能为肩关节骨折或脱位的诊断提供帮助。

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