张艳玲

北京市房山区中医医院妇产科，北京 102400

产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过5 00 mL，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因之首[1]，剖宫产时产后出血的常见原因是子宫收缩乏力、前置胎盘、子宫切口延裂和凝血功能障碍。剖宫产术中快速有效止血是抢救成功的关键，北京市房山区中医医院（以下简称“我院”）于2006年1月～2011年12月对16例常规使用催产素，按摩子宫效果欠佳的产妇实行结扎子宫动脉上行支联合B-Lynch缝合治疗，得到了快速止血而且全部保留了子宫。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例均来自我院所收集的病例，初产妇 14例，经产妇 2例；巨大儿 6例，羊水过多2例；单胎11例，双胎4例，三胞胎1例。其中子宫收缩乏力9例，边缘性前置胎盘1例，胎盘粘连2例，切口延裂1例。所有胎儿凝血7项及血小板均正常，无肝肾疾病。年龄23～42岁，平均32岁，孕龄为34～41周。术中出血量：<600 mL 5 例，600～1000 mL 7 例，>1000 mL 3 例，平均（1436±58）mL。本研究遵循的程序符合我院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，取得受试对象本人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书。

1.2 手术适应证

①剖宫产时，胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血，经促宫缩药及按摩子宫等处理无效者。②胎盘早期剥离致子宫卒中严重者。③剖宫产术后晚期子宫切口断裂大出血而又要保留子宫者。④分娩后严重的阴道产后出血一时难以控制，此种出血主要由子宫收缩乏力引起。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 麻醉为硬膜外或腰硬联合，手术切口是腹壁纵切口或横切口，子宫横切口。剖宫产时子宫出血多，经过使用缩宫素、按摩子宫后仍然有活动性子宫出血时采用结扎子宫动脉的方法。

1.3.2 结扎子宫动脉上行支 首先结扎右侧子宫动脉上行支，术者站在患者的右侧，将子宫提出腹外，大纱垫保护肠管，下推膀胱，于子宫下段横切口下1～3 cm，用手触摸到子宫动脉搏动，用大号圆针带1号可吸收线在子宫右侧壁从前向后距子宫侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘静脉丛最外面的无血管区出针打结，但不穿透子宫内膜。做单次缝扎。同法结扎左侧子宫动脉上行支。如果是子宫切口延裂，只缝扎延裂侧就能止血。双侧子宫动脉上行支缝扎后，立即见子宫呈淡红色，收缩变硬，而出血立止[2]。

1.3.3 B-lynch缝合术 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说明B-Lynch缝合有很大的止血成功概率，即可尝试行缝合术。采用1号可吸收肠线，70 mm大圆针，在子宫切口距右侧3 cm的右下缘3 cm进针。穿过宫腔至切口上缘3 cm，距侧方4 cm处出针。肠线拉至宫底，在宫角内侧3～4 cm处绕至后方，于子宫后壁下段与前壁相对部分进针至宫腔。再水平进针至左侧后壁距边缘3 cm、距切口3 cm处出针至后壁。将肠线绕宫角内3～4处拉向子宫前方，再在与右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针。在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口。

1.4 出血量计算方法[3]

采用称重法测量出血量，手术后所有敷料、纱块、棉垫重减去术前所有敷料、纱块、棉垫重量=失血量（1.05 g=1 mL），加上吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道血量之总和。估计羊水量和计算术中冲洗用生理盐水量需要从失血量中减去，才是真正失血量。计算方式为真正失血量=失血量（湿敷料重量-干敷料重量）/1.05。

1.5 休克的防治

①注意察看生命体征，发明早期休克，做好抢救记载，注意体位、保暖、吸氧。②及时树立静脉通道，坚持轮回通畅，必要时行静脉切开，补充血容量。③立刻配血，正确估计失血量及时快捷补充。胶体液与晶体液比例适当。有条件的医院应做中央静脉压及肺嵌顿压的测定，以指导输血补液（核心静脉压正常值为812 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），低于该值为低血容量。＞15 cm H2O为补液适量或有心衰。肺嵌顿压更为正确，正常值为612 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＞14 mm Hg提醒有肺水肿）。④根据粗略计算的失血量，及时补充血液至少补充失血量的1/2。

1.6 观察指标

观察两组术中出血量、产后出血率及产褥病率的发生情况。患者出院后进行随访，随访内容包括：子宫复旧、阴道出血量、恶露的性质、月经复潮及再次妊娠状况等。

1.7 疗效评定标准[4]

①有效：出血停止。子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常。②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30 mL/h或无尿。

2 结果

2.1 手术效果

16例行双侧子宫动脉上行支结扎联合B-Lynch缝合治疗后，有效止血15例（93.75%），无效1例，采用边缘性前置胎盘配合经阴道子宫动脉下行支结扎后止血成功。全部保留了子宫。所有产妇出血量：术中出血350～800 mL，平均520 mL；术后无再次大出血。术后24 h累计再出血20～80 mL，平均45 mL。剖宫产全程40～90 min，平均55 min；结扎子宫动脉上行支需3～5 min。术后平均住院7 d。

2.2 术后并发症

无产褥感染。16例手术无一例出现误缝、输尿管、膀胱损伤，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿并发症。

2.3 随访

由临床专职医师进行家庭访视或者电话随访。

2.3.1 随访时间 产后42 d回门诊复查彩超。所有患者随访6～12 个月，平均（10.2±1.4）个月。

2.3.2 子宫复旧情况 16例病例术后42 d回访， 子宫切口愈合良好，子宫大小正常14例，较正常稍大2例，子宫回声均匀。

2.3.3 月经复潮时间 哺乳期有周期性月经1例，1例因胎盘早剥致死胎，病例产后50 d月经复潮，其他14例哺乳期停止后月经复潮，所有病例月经复潮后，周期规律，经量与产前比较差异无统计学意义。

2.3.4 再次妊娠状况 1例术后2年再次妊娠，再次剖宫产一活婴，术中观察子宫色泽红润，其他15例在避孕之中。

3 讨论

近年研究表明，剖宫产时一旦将子宫切除，比子宫完整的正常妇女冠心病的发病率高3.3倍[5]。切除子宫使患者失去了生育能力，患冠心病的概率增加。不来月经心理也受到伤害，容易引发家庭危机。成年人的血容量为体重的5%～8%[6]，孕产妇血容量是增加的，在妊娠32～34周达到最高峰，增加40%～45%[7]。有资料表明一次失血超过全血量的20%，即可对机体的代谢产生严重的影响[8]。因此，术中应尽早做子宫血管结扎，尽快止血。

3.1 子宫血管结扎的依据

子宫动脉来自髂内动脉，到达子宫后分为两支血管，向上走行的是子宫体支，即子宫动脉上行支，发出分支后供应子宫体、卵巢及输卵管的血液。向下走行的是子宫动脉下行支又称为宫颈-阴道支，其血液供应宫颈和阴道上段。卵巢动脉供应卵巢和输卵管，其分支末梢与子宫动脉上行支的分支吻合。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合[9]。子宫体支、宫颈支与阴道动脉、卵巢动脉血管之间均有吻合的血管，保证了子宫、卵巢、输卵管充足的血液供应。因此结扎了子宫动脉以后，很快能建立侧支循环，子宫不会坏死[10]。侧支循环形成需30～40 min[11]。血管之间吻合支的形成以及侧支血液循环的建立是实行双侧子宫动脉上行支结扎术的理论基础，从而在临床上得以应用。由于子宫体肌纤维具有缩复特性，随着产后天数的延长，子宫由大变小，结扎线结也就变松了，子宫血管因而再通。子宫于产后6周恢复到孕前大小。胎盘娩出后，子宫出血速度快，常规使用缩宫素10 U子宫体肌内注射；缩宫素10 U加林格液500 mL静脉点滴，卡前列甲酯栓2枚（0.5 mg一枚）纳肛，以促进宫缩。经上述处理后，子宫出血仍然无减少迹象，估计出血超出300 mL。而且妇产科学指出：正常分娩出血量多不超过300 mL[12]。立即施行子宫动脉上行支结扎。有人会质疑是否结扎太早了。笔者认为出血毕竟超出了正常分娩出血量，患者少出血有利于术后腹部切口愈合，有利于子宫复旧，减少输血及输血量。

3.2 术中注意事项

孕晚期子宫右旋及子宫下段伸展使输尿管和膀胱底位置升高并向前转位，缝扎时应下推膀胱腹膜反折，防止损伤膀胱和输尿管。缝扎时尽量多缝些子宫肌层，这样止血效果好，但不能穿透子宫内膜，以免感染。不可做“8”字缝合，以免血管扭曲发生动静脉瘘[13]。结扎时也不必太担心损伤膀胱和输尿管，毕竟进针在子宫肌层而出针时需注意，先用手触摸静脉丛有无输尿管。如果是第一次做这个子宫动脉结扎也可以请泌尿外科放双侧输尿管导管，膀胱和输尿管暴露得非常清楚，以避免副损伤。尽量缝扎一次成功，反复多次缝扎有可能刺破静脉丛血管，形成阔韧带血肿，如有应及时处理。

3.3 BLynch缝合术

BLynch缝合目标是对子宫血管和肌肉施加持续的垂直压力，BLynch的办法除了通过纵向压迫使子宫处于被动压缩状况下以关闭血窦外，还因为两条侧向绑定的压迫，禁止了子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫中心的血流散布，所以能够达到敏捷止血的效果。手术时需要开腹、掏出子宫并翻开宫腔，下推膀胱。在缝合的过程中，很主要的一点是始终有助手保持双手压迫子宫，这样不仅可能减少在操作进程中的失血，也可避免单纯牵拉缝线拽拉后压迫子宫止血，而是手段压迫子宫止血后由缝线来固定其体积和地位，同时也只有靠压迫才可达到最大水平的止血效果。

3.4 髂内动脉结扎术

髂内动脉结扎术难度大，技术要求高，剖宫产子宫大，手术野难暴露，易损伤髂外动脉及输尿管，髂外动脉结扎后盆腔侧支循环很快建立，其有效率仅为42%。我院自从实行子宫血管结扎以后，效果很好，没有再行结扎髂内动脉。故临床首选子宫动脉结扎术，次选髂内动脉结扎术。

3.5 血管性介入治疗

血管性介入治疗止血效果肯定，然而设备昂贵，技术要求高，需手术前做准备。对于基层医院，没有条件也没有设备开展这个手术，且操作需要较长时间，一般需要1～2 h。剖宫产术中无法快速、高效止血。而且，常见的并发症是由于栓塞剂返流导致的盆腔内邻近器官和臀部、会阴部皮肤溃疡坏死。

3.6 宫腔填塞纱布

宫腔填塞纱布条在剖宫产出血时是一种常用的方法快捷、简单，有时效果好，但有时没什么效果，而且容易感染，现在已经很少用。

子宫血管结扎简单易行，应作为最早尝试的外科手段。这种方法简单、快捷而且价廉无副作用，不增加血栓的风险。BLynch缝合术是控制产后出血的子宫缝合方法，特别是对子宫收缩乏力性产后出血有效，手术操作简单易行，很大程度上避免了产后出血所致的子宫切除，保留了生育能力。早期行子宫上行支结扎联合BLynch缝合术可大大减少出血，降低子宫切除率，特别是针对难治性子宫出血效果显著，值得推广。产科医师应掌握好子宫动脉上行支结扎和BLynch缝合要领，术中及时应对急症情况，早期行子宫血管结扎。当然，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是预防的关键。

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