贺士平

（上海市长宁区中心医院医保办 上海 200336）

作为医疗行为主体的医保定点医院，如果因违规行为经常发生而成为医保监管的重点对象，在全民医保形势下，医院的命运肯定岌岌可危；加强自我管控，确立医疗医保合作共赢的时代理念和管理机制，自觉贯彻执行医保规定，才是医院发展的根本之道。作为一家区级二级甲等综合性医院，长宁区中心医院在“升三”的能级提升过程中十分重视医院内部的医保管理，建立了科学、有效的医疗费用管控机制，通过发挥主观能动性，取得了明显的政策协同效应，医保肯定，患者叫好，医院发展。

1 确立医保管理组织架构

医保管理的组织架构是医保管理工作的载体与基础。医院成立了医疗保险工作领导小组，院长任组长，分管院长任副组长，医务、财务、信息、院办、护理、人保等各职能科室负责人为成员，医保办主任担任秘书，负责定期召集会议。领导小组是医院医保的决策和运行的领导机构和核心团队。具体职责有五项：负责医院医保管理制度的制定、医保政策的贯彻落实、院内医保日常监管、半年和年度阶段性总结、医疗保险医疗服务绩效考核。领导小组的成立和其职责的明确，为做好医院医保管理工作提供了有力的组织保障，体现了决策管理层对医保工作的高度重视。

2 建立制度与规范化操作流程

医院是新型社会医疗保险制度中各方利益的交汇点，医院的医保管理工作必须处理好医保经办机构、参保患者和医院三方的关系，其工作难度相当大。为此， 以制度规范医保行为，建立并完善院内医保管理制度尤为重要。为了使医院医保管理工作有章可循、有据可依，医院根据医保、医政等相关政策，建立了各项工作制度，如就医记录册管理办法、信息核验制度、处方管理办法、代配药制度、贵重药品使用管理规定、医保目录外诊疗项目告知制度、自费药品使用告知制度等。同时，规章中还包括医保业务流程，如医保患者就医流程、转诊流程、报销流程等。制度的完善与规范化操作成为提高医院医保管理质量的关键。

3 实现精细化管理

3.1 制订年度医保方案。医保工作领导小组每年年初召开“临床科室医疗费用控制管理预算讨论会”，医保办将各科室对指标的需求、申请理由进行汇总，并把调研后提出的参考意见提交会议讨论。医院以各科室上一年医保各项指标与实际发生金额为测算基数，合理调整个别受新政影响、费用变化较大的项目，结合现有床位数、实际工作量等反复测算后，将各项指标分解到科室。各科室在确定年度医保总额后，按淡季、旺季分段做预算分解，制定出本科室月、季执行计划，报医保办备考。明确科主任是医保总量控制的第一责任人，设立科室医保专管员，负责配合与沟通。分配至科室的住院总量中，确定了工作量指标和住院次均费用指标，以确保医保服务人次和服务质量，不得推诿病人。

医保管理注重对重点学科发展的支持。为配合医院提升能级，支持临床开展新技术新项目，医院设立了“专项医保准备金”，参照上海市三级综合医院评审标准，年度内属重点学科的病例均可从中划拨医保份额，使科室在收治特大、疑难病例时消除了医保考核的后顾之忧。

3.2 强化考核。医院每年以红头文件的形式发布“临床科室医保费用控制管理实施细则”，详细规定了考核内容及办法：门急诊考核内容包括次均费用、药占比、复诊率，住院考核内容包括总量、药占比、单病种；考核办法包括月考核、季通报、年平衡结算，超额部分按百分比从工作量绩效奖金分配方案的30%医保权重中同比例扣减缓发；将各项预算指标的执行情况列入科主任和高级职称医师业绩考核内容。

医院针对年内不同阶段重点管控项目出台补充考核措施，如针对2010年医保年终清算时医院药品费超标严重问题，在2011年的医保管理“细则”中增加了“药品绝对数”和“基本药物使用率”的考核，通过“药比”、“药费”双控措施及基本药物使用率的提高，有效遏制了当年药品费上升的势头；近两年来高值耗材的使用是医院管控的重点，“耗材比”这一关键指标被纳入科室综合目标考核内容，有效地提高了医院医保管理的针对性。与此同时，院内网站定期公示科室医保数据，以督促科室做好医疗费用管理工作。

3.3 严厉处罚医保违规。医保办利用不断发展的信息化技术，定期对全院不合理“空挂号”、“重复挂号”、“假出院”等违反医保政策的现象进行核实和统计。以“空挂号”为例，医院按照“就诊未开方”、“就诊未付费”、“未就诊”进行分类，着重对“就诊未开方”开展追查，并对异常情况居多的科室或医生进行公布和处理；对故意办理“假出院”使医保患者增添7天以上自费负担的违规行为进行更为严重的处罚，一旦查实，该患者第二阶段的住院费用不算作科室的有效收入，并且在院务会上进行通报批评，责令科室立即整改。

医保办联合医务科、药剂科对今年以来医院门诊的大处方现象进行严厉查处。依据原卫生部颁布的《处方管理办法》，结合医保关于慢病用药的相关规定，医院在医生诊间系统中加载了门诊处方用量管理程序：急诊处方3天药量；门诊处方7天药量，特殊情况填写理由后可开具14天药量；对诊断明确、病情稳定的慢病患者最多开具1个月药量。考虑到患者可能会提前把药用完，设置一定天数的重叠期，不到重叠期一律无法再开同种药品。后台监控汇总医生填写的理由。充分发挥临床药师的作用，督查诊断与用药不符、用法用量错误等问题，每周进行点评，违规情况纳入科室考核。对情节严重的医生采取行政谈话或调离门诊岗位。

目前，针对以上违反医保的不合理现象所采取的系列管控措施已成为一种长效管理机制，加上各种形式的医保政策宣传，全院医生规范行医的意识明显增强。持续改进、合理控制医疗费用的良好氛围在临床科室逐渐形成。

4 医院医保管理的协同成效

4.1 医保总量超支情况得到控制。自2011年医院加强医保自我管理后，当年医院医保总量超预算指标4.37%，2012年医保总量超预算指标1.88%，均在可控范围内，且逐年接近指标。而在此之前医院每年超支严重，最高达16%，不仅给医院财务增加了沉重的超额分担费用，也阻碍了医保总额控制的顺利推进。

4.2 关键指标执行情况良好。2011年医院门急诊医保就诊量达942400人次，同比增加16.4%，而门急诊次均费用下降了0.36%，为166.82元，复诊率并未增长，住院人均费用9677.98元，药占比下降0.35个百分点。2012年门急诊医保就诊量达1028183人次，次均费用174.52元，此为受慢病开药政策的影响有所上升，但明显低于全市同级同类医院的平均水平。在每季度医院集团运行指标评比中，长宁区中心医院医保病人的门诊及住院次均费用、人均药品费始终处于低值，名列六家医院之首。

4.3 自觉执行医保政策氛围形成。医保办在院领导的大力支持下，经过两年多的真抓实干，全院临床科室从科主任到新来的医生，均对医保总控和违规必究的规则十分关注和清楚，每月的绩效考核出炉，医保扣罚情况也成为科室最为关心的热点之一。随着医保政策意识不断强化，医生规范行医渐成习惯。

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