黄 淮

老年股骨粗隆间骨折手术治疗108例体会

黄 淮

目的探讨老年股骨粗隆间骨折手术治疗时机方法和内固定选择。方法选取我院自2008年1月～2013年1月收治老年股骨粗隆区骨折患者108例，分别行动力髋螺钉（DHS）和股骨近端髓内钉（PFN）内固定手术治疗。结果108例患者中102例获得随访，其中优95例（93.1%），良7例（6.9%）。结论老年股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉（DHS）和股骨近端髓内钉（PFN）内固定手术治疗均取得了满意的效果，且在创伤和出血方面，PFN优于DSH。

老年；股骨粗隆间；骨折；手术治疗

股骨粗隆间骨折常发生于老年人，由于股骨粗隆间血运丰富，骨折易愈合，以往多采用保守治疗，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多的学者主张手术内固定治疗。本研究选取2008年1月～2013年1月共治疗的股骨粗隆间骨折108例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组选取2008年1月～2013年1月我院手术治疗的股骨粗隆间骨折患者108例，男61例，女47例；年龄60～92岁，平均73.5岁，左侧64例，右侧44例；按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，ⅢA型18例，ⅢB型20例，Ⅳ型30例，Ⅴ型6例。采用DHS固定37例，PFN固定71例。受伤至手术时间3～14d，平均5.5d，平均手术时间DHS为55min，PFN为52min；术中平均出血180ml；住院时间为11～23d，平均15.3d。

1.2 手术方法在硬膜外麻醉或全麻下，患者仰卧于骨科牵引床上，经闭合复位，将髋关节置于内旋15度位，C型臂监视下至复位满意。行DHS患者髋关节稍外展，取髋外侧纵切口，长约15cm，显露大粗隆和股骨上段外侧，按股骨颈前倾角和颈干角方向，正位像上于股骨颈内下方，尽量靠近股骨距，侧位像上于股骨颈中央或稍偏后位置，打入克氏导针达股骨头关节面下0.8～1.0cm处，测量深度后，用空心钻扩孔，装入髋螺钉、钢板和连接螺钉；于髋螺钉上方，股骨颈中央偏上，与髋螺钉平行再装入一枚加压螺钉，进一步加强固定和防旋；放松牵引，进一步拧紧连接螺钉和加压螺钉。行PFN患者复位后置髋关节于内收位，于大粗隆顶点向近侧做一长约4～6cm的切口，防旋钉位置装入第二枚拉力钉；放松牵引，再次拧紧两枚拉力钉，装入远端锁钉。本组3例逆粗隆型（Ⅴ型）骨折，大粗隆外展，股骨干向后移位，闭合复位不能成功，行扩大拉力螺钉切口，直视下复位，用固定钳维持，装入髓内钉和拉力钉后去除固定钳。

1.3 术后处理术后常规使用抗生素3～5d；术后第1天即开始进行患肢踝、膝关节活动和髋部肌肉等长收缩训练，取半卧位，鼓励健康肢体活动和正常普食；第3天始患髋进行主动和被动活动，鼓励坐起活动；2周后鼓励下床，患肢不负重活动，进行髋关节和全身肢体的早期锻炼活动；并定期每月至少复诊X线检查一次；3个月后开始进行渐增部分负重锻炼。

2 结果

本组108例患者中有102例获得随访，随访时间5～20个月，平均13个月，出院后5～6个月每月至少1次，6个月后每两个月复查1次，102例全部在9～22周内骨折愈合，平均愈合时间为13周。其中2例Ⅳ型骨折术中复位满意，而装入髓内钉后发现颈干角减少 6～8°，加大牵引未能纠正，但未影响拉力钉的安装，骨折顺利愈合，未影响髋关节功能的恢复；2例ⅢA型骨折DHS固定后1～2个月内复查见颈有短缩，髋螺钉和防旋螺钉一起退出0.5cm和0.7cm；1例Ⅳ型骨折PFN固定1个月后复查见拉力钉退出 0.5cm，本组无股骨头切割、肢体不等长、髋内翻、深静脉栓塞、感染、脂肪栓塞等并发症。根据黄公怡等的疗效评定标准[1]，结果对比102例中优95例（93.1%），良7例（6.9%）。

3 讨论

3.1 手术时机和适应症股骨粗隆区骨折是老年人多发疾病且日趋增多，在非手术治疗下，并发症多、死亡率较高，存活者多遗留髋内翻畸形，故手术治疗应降低死亡率，减少髋内翻，并提高患者的生活质量。老年人由于各器官生理老化，骨折时常合并多种疾病，创伤和长时间卧床、肺部感染、褥疮、泌尿系统感染、心血管疾病诱发和加重、胃肠功能紊乱、电解质紊乱和精神心理的绝望等，均可导致死亡率高。许继刚[2]报道438例股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率为6.1%，采用鹅头钉内固定治疗的死亡率为0.9%。因此，对粗隆区骨折的老年患者，采取积极手术治疗，术后早期离床活动，能有效预防并发症的发生，减少死亡率，此研究无死亡患者和卧床并发症，治疗上取得了优良效果。

3.2 手术方法和内固定的选择对老年股骨粗隆区骨折手术方法的选择，应根据以下几方面考虑：①应根据骨折部位和分型，以及内固定器的特点，相互合理的结合。对相对完整骨折块有足够的支持和相对稳定的粗隆区骨折，如Ⅰ型和Ⅱ型骨折[3]，使股骨距区的压应力几乎为 0，力臂内移明显减少钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合[4]。②还应考虑患者的年龄和预期寿命，合并疾病的严重程度与患者及家属的预期目标，手术创伤大小，手术医师的手术方法及熟练程度等，对患者全身情况影响小，能早期起床活动的手术方法。在创伤和出血方面，PFN优于DSH。

3.3 手术治疗的注意事项①老年粗隆区骨折的患者，由于生理老化，大多数并存多种疾病，术前应做必要的检查，全面了解患者的全身情况，对手术风险进行评估。②对并存的心、脑、肺、肾疾病及糖尿病等，应积极治疗和调节，让病情好转或稳定。③应积极防治老年患者卧床易出现的肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症，指导患者肢体活动，疼痛者应做适当的牵引制动，并重视患者的饮食和大、小便，同时消除患者的恐惧心理，增强其信心[5]。④根据骨折类型和患者的全身情况，选择适当的手术方法，对Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折尽量采用PFN固定，对Ⅰ型和Ⅱ型骨折，大多数采用DHS内固定。⑤PFN的第一枚拉力钉和DHS的髋螺钉位置，在前后位像上应尽量靠近股骨颈下内方股骨距处，侧位像上在股骨颈中央或稍偏后。⑥进钉的深度应达股骨头关节面约0.8～1.0cm。术中安装PFN的髓内钉时，本组2例出现颈干角减少6～8°，术中发现难以纠正。术后应严密观察病情，同时治疗合并的老年疾病，尽量不使用止血药物，并及早指导患者各肢体活动和鼓励患者正常普食，防止褥疮、肺及尿路感染、下肢深静脉栓塞、电解质紊乱等并发症的发生。

[1] 黄公怡,王富权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国骨科杂志,1984(4)：349.

[2] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)[J].中华骨科杂志,1994,14(3)：150.

[3] 罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].1版.北京：人民卫生出版社, 2000.

[4] 王建辉,刘长贵,罗先正,等.股骨近端髓内钉和γ钉治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察[J].中华创伤杂志, 2003,19(2)：83.

[5] 李云峰.手术治疗跟骨骨折的临床观察[J].中国药物经济学, 2013,17(3)：36-37.

R683.42

A

1673-5846(2013)09-0123-02

上海市奉贤区奉城医院骨科，上海 201411