傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

医药分业面面观

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

医药分业和医药合一各有利弊，西方国家的医药分业是一个自然演进过程，而东方国家多为医药合一体系，为解决药品过度和不合理使用问题，韩国、日本等国进行了医药分业改革，但效果并不好。我国对医药分业的讨论由来已久，近来因公立医院改革而再度被关注。从公共改革目标出发，考察医药分业的利益格局调整及影响，政府主导下的医药分业改革应当审慎。

医药分业；药品市场；医疗保险；影响分析

医药分业因公立医院改革而再度引起关注，表面上看，医药分业有助于割断医药之间的利益关系，本质上却折射出药品市场更为复杂的利益关系。多维度分析发现，医药分业和药品合理使用之间并未存在简单的逻辑必然，作为政府主导下的公共改革，对医药分业需要以更理性的眼光，审慎考量。

1 作为自然演进的医药分业

医药分业在西方国家是一个自然演进过程，并作为历史的存在，长期稳定运行。这些国家医院与药品营销之间的经济利益联系历来就不明显，因此，作为自然演进的医药分业，具有以下几个特征：

首先，医药分业强调医师和药师之间提供诊疗和药品治疗之间的监督机制。医药分业旨在加强医师和药师之间的专业沟通与相互监督，以提高临床用药质量。由于西方国家的医生属于自由职业，其收入与医疗服务量有关，与药品使用没有必然联系，医药分业制度设计没有割断医生收入与药品处方间经济利益关系的功能。因此，医药分业的本意和我国开展这项改革的目标有一定距离。

其次，门诊药房社会化与社区卫生服务“看门人”制度相匹配。

历史演进中的医药分业，仅仅是门诊配药社会化，住院药房没有与医院分离。从资源配置的角度看，社区诊所配备专业药师存在药师资源不足、成本过高等问题，由于没有药学专业人员调配处方，常常发生差错或事故，门诊药房社会化也就成为优化资源的必然选择。西方国家长期以来形成的门诊医疗和药房分离，客观上设置了医院和药房之间的药品利益隔离墙，却同时加大了病人看病成本。好在这些国家的门诊药品费用占比很低，仅8.4%-15.3%，影响不大。

最后，医药分业与较为完善的法律法规相伴随。西方国家在18世纪以后相继提出了医药分业的思想，渐次出台了《医师法》、《药师法》或《药房法》，明确规范医师和药师的职责及其事故处理办法。规定医师只有诊断和处方权，但无配制或调配处方权；药师有审核处方和调配处方权，但无诊断和处方权。并规定药房必须配备执业药师，医师开具的处方需到配备执业药师的社会药房或医院药房配药。

2 作为改革措施的医药分业

东方国家多为医药合一的体制，这和东方医学历史不可分割，也和看病问药的习俗相关。这种体制一方面节约了病人看病的时间成本，另一方面也被认为是“以药养医”得以生存的土壤。为改变过度用药的状态，韩国、日本和台湾地区都开展了医药分业的改革，概括起来有激进型和渐进型两种方式。

2.1 激进的医药分业改革。20世纪90年代后期，韩国进行了大刀阔斧的医药分业改革。改革意在根本改变药品供给和消费的无效率状态，降低药品过度使用和不当使用，控制药品费用支出。改革措施包括强制性分离医疗机构的门诊药房，规范处方药和非处方药分类。激进的改革措施带来“断崖”式的利益调整，在快速实施医药分业的同时，造成巨大的矛盾，改革成效受到责疑。

一是医药分业导致利益矛盾加深，改革成本高昂。医药分业造成各方药品利益分配方面的激烈冲突，医院与社区诊所、医生与药师之间关系紧张；利益受损导致医生对改革极度不满，引发了大规模的罢工潮，迫使政府大幅度提高医师费，这不仅增加了政府卫生投入，还造成韩国医保基金赤字，导致医保付费方式改革被迫无限期推迟。

二是医药分业缺乏制度基础，改革长期效果不佳。韩国成功地实现了医药分开，由于缺乏良好的实施环境，随之而来的医师和药房合谋、医生处方导向从高差价药品转向高质量药品、药师在医师处方中另行增加非处方药等问题，“医药分开”带来的好处不如预期，更没能成功地控制药品费用增长。

2.2 渐进的医药分业改革。日本和我国台湾地区较早开始医药分业改革，但他们的改革显得小心翼翼。日本1956年颁布《医药分业法》，要求医药分业，至今已50余年，仍没有实现完全的医药分业。台湾仍允许医院保留门诊配药，允许医生雇用自己的药师配药，没有明确要求医药分业。

日本医药分业改革措施主要包括两点：第一，给医生“处方费”，医生只负责开药方，不直接给病人配药；第二，对药品零售价设置一个动态定价规则，逐渐减少医生配药的利润率。台湾则推行调整处方费和配药费以鼓励医药分业。因此，许多医生设立了“门户药房”，可以利用在门户药房享有的所有权，从处方和配药费中获取额外收入。改革后，选择专利药还是非专利药，贵药还是廉价药仍为利润率所左右，降低药品支出的作用不明显。因此，日本和我国台湾地区的医药分业采用了行政指导原则，更倾向于实现医生和药师之间的专业制约，减少不合理用药。

尽管医药分业改革有激进和渐进两种方式，但两种改革努力均不可避免地带来了好坏参半的结果。实践证明，医药分业不能促进合理用药，也没有对降低药品费用发挥实质性作用。

3 我国医药分业改革的多面向分析

医药分业和医药合一的存在更多源自于历史传承。我国对医药分业的讨论由来已久，近来因公立医院改革而再度成为热词，然而，其背后的利益诉求却各不相同。

3.1 市场面向之医药分业形态

医药分业意味着药品销售渠道重新分割，因此，从市场面向看，除医院以外的药品销售第三终端――药品零售行业将之看作新的市场扩张机遇，他们更加倾向于将医药分业看作医疗和药品在市场销售意义上的分业运营。通过医药分开将药品销售版图更多划分给药品零售行业。

这种认知可能以割断医院和药品销售之间利益关系的名义，误导医药分业改革的目标，将实现医药分业改革目标的前提假设为：只要医院无法从药品中获取利益，医生就会合理使用药品，主动降低药品过度使用和不当使用。然而，这种假设在已经实行医药分业改革的国家中，被证明并非真实，无论是韩国的激进型改革，还是日本、台湾地区渐进型改革，医生均可以通过更加灵活的方法，继续在药品销售中获得利益，处方行为的利益导向并没有因为医药分业而发生改变。“医院”与“医生”的主体差异导致这种前提假设缺乏逻辑性。

市场面向下的医药分业改革的确可以使药品销售的市场形态发生巨大改变，但这种改变与作为公共改革的医药分业，目标未必一致。作为市场主体之一的药品零售行业，提出这样的利益诉求，合乎情理。但由于没有药事事故处理办法，使得一旦药事事故发生，病人和药店的风险都很大；而零售药店出于对处方药的渴望，纷纷开设诊所或聘请医生，形成新的医药合一。

3.2 医改面向之医院态度转变

医药分业改革中的另一个主体是医院。医院对于医药分业改革的态度，随着以药品零差率为切入点的县级公立医院改革顺利推进而悄然发生变化，当药品零差率政策和医药分业改革政策相叠加的时候，包括省、市级医院在内，对医药分业的态度转向主动。

医院药品零差率销售政策可以抑制医院对药品销售的积极态度，有助于控制药品费用不合理增长。医药分业提供了医院在无利益损失条件下，通过将药品费用转移到零售药店的途径。行政部门对药品费用占医疗费用比例更加严厉的管控，增强了医院对医药分业改革的动力，通过处方外配将药品费用转向零售药店，可以有效降低医院的名义药占比。在医保总额控制中，还可以减少药品使用额度，转移到零售药店的费用由医保基金另行支付。甚至，医院可以借医药分业的名义自营或联营零售药店，从零售药店的药品销售差率中追回部分利益。因此，这种类似于韩国的医药分业改革，未必会发生医务人员激烈的反对行动，却难以避免因医疗服务价格上涨、药品费用向药店转移造成巨大的社会成本。

更难以回答的是：本轮医改将公立医院定位于带公益性的事业单位，而医院在实行药品零差率的同时提高医疗服务价格后，却将无利益的药品销售主动剥离，甚至通过自营药店继续获得药品利益，这无疑是对公立医院公益性定位的一个嘲讽。

3.3 付费方面向之医药分业尴尬

在医药分业改革的讨论中，医保基金是改革结果的最后承受者之一，但对这项改革却处于被动观察和默默承受的状态。事实上，医药分业将深刻影响医保基金预算、管理，乃至于支付制度构建。如果医药分业缺乏正确的导向，将改变现有医保费用分布结构，至少在以下几个方面对基金管理造成影响：

一是影响基金预算的确定性。以药品零差率降低药品支出为前提假设，对应提高医疗服务价格，理论上对预算影响不明显。但医药分业后，如果医院配药转向药店，药品不仅要考虑差率，而且可能增加税务成本、未参加招标的价格不可控因素，还有药品使用的高端化、品牌化趋势等，医药分业政策对医保基金预算的影响很难以简单逻辑作出评估。

二是医药分业对构建医保支付制度产生负面影响。目前，我国正在构建以总控预算控制为基础，多种付费方式综合运用的医保支付制度，医药分业造成的费用结构调整，分配医疗机构的总额控制目标变得更加困难，必将影响总额预算控制的建立。韩国的实践也已证实医药分业对支付制度改革的负面影响不可轻视。

三是医药分业增加医保监管难度。定点零售药店为我国社会医疗保险所独有的制度安排，近年来其政策及监管被边缘化了，成为各地医保管理实务中的难点。医药分业势必增加基金对零售药店的支付总量，药品零售企业的利益集团化趋势不可抵挡，使得原本就薄弱的药店监管环节雪上加霜。

4 结论

国际研究认为，医药分业还是医药合一，它们在理论上各有利弊，目前尚难找到孰优孰劣的定论。就政府优化社会治理而言，社会事业改革并不一定越激烈越好，应该多一份谨慎、多一份理性。就深化医改而言，医药分业事关百姓切身利益，应当充分考虑各项改革政策之间的相互作用。对医保管理而言，有必要加强医药分业对医保运行和基金监管影响的研究，并做好相应政策和管理措施储备。医药分业对于医保或许是一个“美丽的陷阱”。

[1](日本)饭冢敏晃.日本：定价规则推动医药逐步分离[J].白玲.中国医院院长,2009(5):61-62.

[2]王耀忠.从国际经验看医药分业[J].卫生经济研究,2004(10):34-35.

[3]胡善联.韩国实行医药分业政策的教训[J].卫生经济研究,2001(7):23-24.

[4]刘红宁,袁杰,李永强.再论"医药分业"[J].卫生经济研究,2004(3):15-16.

[5]傅鸿翔.医保总额控制实践中的困惑与思考[J].中国社会保障,2012(4):78-80.

View of Separating Medicine from Medical

Hongxiang Fu ( Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

There are pros and cons to separate medicine from medical. Separation between medicine and medical is nature process in western countries. As a reform process in eastern countries, It is aim to resolve overuse and abuse of drug. The result was not satisfactory in Korea, Japan et al. it has been discussed for long period in China. The effectiveness in public management and bene fi t modulation was discussed in this paper. The author suggested that government should be careful to separated medicine from medical in China.

separation of dispensing from prescription, medicine market, medical insurance, policy analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.15

2012-10-8

傅鸿翔，浙江省人力资源和社会保障厅基金监督处副处长，主要研究方向：社会保险基金监督。