熊先军 王丽莉 马 勇

中国医疗保险研究会 北京 100716

随着上海市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三项制度的建立，参保覆盖范围不断扩大，截至2012年底，全市共有1 375.98万人(包括离退休人员)参加职工基本医疗保险，262.59万人(含普通高等院校学生)参加城镇居民基本医疗保险，113.7万农民参加新型农村合作医疗保险，三项基本医疗保险参保率达99%。由于覆盖面的扩大，参保患者的医疗需求得到释放，加之老年化程度的加快、医药新技术的使用以及不合理用药等因素，使得医疗费用快速增加，其增长速度远远高于GDP的增速。为控制医疗费用的不合理增长，保障基本医疗保险的可持续发展，2002年起上海市开始实施医疗保险总额预算管理政策。本文通过总结上海医疗保险总额预算管理的主要成效及问题，为进一步完善该政策提出建议。

1 主要做法与作用机制

1.1 主要做法

2002年，上海对全市定点医院的城镇职工基本医疗保险费用进行总额控制。以此为契机，上海市医疗保险总额控制共分为三个阶段:第一阶段为探索阶段，主要在社区卫生服务机构实施总额控制;第二阶段为发展、完善阶段，在上海市部分三级医疗机构开展医疗保险总额控制;第三阶段为逐步走向成熟阶段，开始在上海市所有医疗机构开展医疗保险总额控制。

1.1.1 探索阶段(2002—2007年)

2002年，上海市对全市定点医院的城镇职工基本医疗保险费用实行“年初分配预算，年中调整预算，年终清算、考核和超支分担”的办法，对医疗保险定点医院医疗保险支付费用实行总额控制。……