袁静

济南军区总医院 信息科，山东 济南 250031

学习型临床路径信息系统在医院信息系统中的实现

袁静

济南军区总医院 信息科，山东 济南 250031

在新医改阶段，抑制成本增长与有效利用资源是医院所关注的重点，推行临床路径的信息化管理将会在医改中协助医院达到质量管理的目标。本文对学习型临床路径信息系统的需求分析、系统设计及业务流程等方面作了深入的探讨，并对该系统在未来的应用作了可预期的展望。

临床路径信息系统；医院信息系统；循证医学；电子病历

1 实施临床路径管理系统的意义及需要解决的问题

在新医改阶段，抑制成本增长与有效利用资源是医院所关注的重点，临床路径作为提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，成为卫生部医改重点工作之一，受到了广大医务工作者和医院管理者的高度关注[1-2]。临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）是针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的计划，它以服务对象（患者）为中心，建立在“以人为本”的理念上，改变过去重病不重人，医疗服务标准不统一的现象。目的是通过加强对临床医务人员的管理，提高对循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的认识与普及，找出最有成本效益的治疗模式，确保患者在正确的时间、地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

我院作为中国人民解放军总后勤部指定的军惠医院信息系统首批推广应用试点单位，已成功地应用医院信息系统（HIS）多年，目前正试行电子病历管理，临床路径有着较好的应用基础和数据资源支持。基于这些有利条件，我们以国家政策和循证医学为依据，结合医院实际情况，根据临床科室需求，按照疾病的轻、中、重分型，进行了学习型临床路径信息系统的研发。

临床路径管理在我国医院内开展过程中，其操作性和执行效果存在着需要待观望的因素，主要表现为：

（1）缺乏信息化支持。手工表格式的临床路径大大增加医护人员的工作量，而且路径变异的反馈、统计严重滞后，缺乏与当前医院 HIS 全面融合的临床路径信息系统。

（2）临床路径信息系统的学习功能。对临床路径的理解仍停留在机械、僵化的诊疗常规阶段，临床路径的实施过程其实是典型、复杂的知识密集型的项目实施过程，只有将机器学习方法贯穿于临床路径的制订、执行、变异监控的全过程，使系统建立快速、高效的信息共享及反馈机制，实现自我学习、自我修复功能，临床路径才能真正得到更广泛的支持，并最大限度发挥提升医疗水平的作用[3-4]。

（3）路径目标脱离实际或者缺乏循证医学指导[5]。卫生部的单病种临床路径是概要性的指导，医院在结合自身特点明细化追求效果、成绩，过分机械化，忽视了疾病的客观规律及医院的整体水平，未能形成对诊断、治疗严格的证据体系。

2 系统的总体设计思路及主要工作流程

针对上述分析，我们认为临床路径信息系统的设计与开发须建立在现有 HIS 之上，必须有临床大量的信息及数据支持才能更高效、准确的监控、管理、规范并收集病例个案以及路径变异情况等方面信息。临床路径的制订实质是隐性知识转化为显性知识的过程，即通过医生、护理、医技、医保、物价、收费乃至后勤等多部门的意见征集、方案讨论、审核检验的过程将原来隐含于医疗相关各环节的隐性知识转化为显性的、各部门认同的并共同遵守的临床路径“知识”；临床路径的实施依照时间轴执行，路径的执行过程就是系统的学习、修正过程，根据定期进行的编译分析和评估结果，确定路径的适应性和合理性，采用合适的算法，实时根据变异情况进行调整及路径变更。系统的设计需要充分体现“通过程序来规范流程”的原则，借助知识管理的理念，规范操作流程，充分实现保存数据前的详细提示、相关功能的可执行顺序以及不同用户的确认与审核等方面的功能，避免因为临床路径脱离纸质印刷转变为数字化而造成的随意性。

为了便于与现有 HIS 中 Oracle 数据库进行实时交换，我们仍然采用 Oracle 实现各类基础数据的存储，应用层采用 PowerBuilder9.0 编程语言开发，提供友好一致的操作界面。临床路径信息系统具有符合医护人员工作习惯的系统操作界面，极易操作，能有效提高工作效率并减低差错率。此外，系统采用模块化设计，直接嵌入医生工作站，具有低耦合度的特性，使其能够顺畅地与医院原有 HIS 等系统连接，防止对某一模块修改引起“牵一发动全身”的水波效应。作为一款院级管理软件，该系统注重详细的报表功能和丰富的统计查询分析功能，为院方在进行管理和决策时提供科学的数据支持。

临床路径信息系统主要实现将预先定义的临床路径存储于数据库或其他形式，其总体业务流程为：住院医生在HIS 中录入患者入院诊断后，系统就将电子病历、PACS、LIS 提供的各项检验检查数据与进入临床路径标准的数据进行比对，自动判断该患者是否符合进入临床路径，并对符合进入临床路径的病人提示其是否进入临床路径，若医生复核后，则按照既定的临床路径执行，直至患者出院。进入路径管理的病患，依路径定义的医疗计划按天 ( 或按小时，例如 ICU）分列或分栏显示，医生、护士可一目了然 ；与 HIS 工作站整合，病患已执行、完成的医嘱情况可自动在路径管理软件中体现；如患者的CT检查已完成，临床路径管理系统中该项内容将自动标记为“已完成”；提供“打勾”确认，“简单文字描述”方式，医生或护士可输入例如宣教等无法自动完成的医疗计划的执行情况结果 ； 当患者实际治疗过程发生与路径定义的医疗计划不相符时，可记录，并要求医生、护士输入原因，如病情变化、患者不配合等；提供患者实际治疗过程发生的费用、及费用构成（药占比、检占比）等与路径预先所定义的内容的比较；可在一定数量的患者实际应用临床路径的治疗过程数据上展开分析，包括路径定义的科学性、合理性，以更新改进路径定义、路径适用病种、进入和离开路径的条件（标准）；路径使用率对于医疗质量的影响；比较应用路径的病例和未应用路径的病例的总费用、分项费用、住院日等；系统应能够支持对变异的深度研究，分析医务人员作业模式、习惯，进一步找出可以对医务人员产生影响的因素，得出改进方案。对于出现特殊情况不再适宜采用临床路径时，则可以由医生选择退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估、持续性改进。

3 应用现状及效益分析

学习型临床路径信息系统实现了对进入路径的住院患者诊疗全过程的监管，实现了对不合理医疗费用的控制和医疗资源的合理利用，主要表现在以下几个方面。

（1）保证了诊疗过程的规范化、标准化，为做好源头控制提供了有力保障：临床路径规范了医生的医疗服务行为，规范了疾病的诊疗过程，从源头上减少了不必要的医疗行为，降低了不合理医疗费用和成本。

（2）系统的自学习功能通过及时调整临床路径具体实施步骤，改进医疗服务流程，提高医院工作质量和工作效率，降低了并发症发生率和病人的再住院率，从而缩短平均住院天数，减少医务人员额外的时间与劳动力的浪费，提高工作效率。

（3）全面支持合理用药一体化：目前的合理用药多限于医生开医嘱过程中的用药禁忌或开完医嘱后通过用药监控系统进行检查，对于医生用药前的管理则只能通过制度管理、用药宣传，少有较为有效的措施进行事前的预防。在全面实施临床路径信息系统后，由于临床路径是经过专家甄选、集体讨论过的标准，其用药的合理性得到有效的保证，最终与用药监控系统一起共同构建对临床用药的事前、事中及事后监控的一体化合理用药信息支持体系。

（4）全面提升患者知情权，改善医患关系：信息不对称是医患矛盾的关键原因之一，系统的实施缓解了这一医患矛盾。临床路径帮助病人及家属了解病种的诊治、护理、费用、执行时间、注意事项等详细医疗信息，大大地增强了患者的知情权，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，增进医患信任，缓解医患矛盾。

（5）为诊疗质量的持续改进提供数据支持 ：系统支持快速、高效的临床路径执行及变异统计的量化分析，为医疗成本效益核算提供了客观依据，为进一步开展单病种费用控制工作打下基础，使得医院质量监控部门、管理部门能实时地把握当前医疗服务过程的信息，为医院管理者迅速地提出并指导执行流程及质量改进措施提供了坚实的信息支持。

4 临床路径信息系统的发展

临床路径作为一种新的管理模式，仍处在不断完善的阶段[6-7]。实施过程中，不能片面追求路径效应，更不能因此忽略或损害病人及医务人员利益。要时刻记住我们目前的应用尝试仍然属于初级阶段，需要不断总结实践应用经验，及时归纳例外报告，注意结果导向，使疾病路径更加完善。

（1）制定接口标准。临床路径信息系统是建立在 HIS之上的管理系统，所以只有能与 HIS 全面融合才真正具备生命力。HL7数据交换标准能在标准化交换协议中给予不同开发商定义自己的底层协议的自由，可以在不同厂商开发的信息系统间建立起标准的数据交换协议，如果医疗行政机构能制订各 HIS 软件厂商共同遵循的、通用的接口标准，这必然能更好地推动临床路径信息系统的开发与应用。

（2）临床路径信息系统与 EBM 融合。临床路径的定制需要依据循证医学的理念，结合临床研究和医生的专业知识技能以及患者的选择，通过建立EBM方法学体系，开展对常见疾病的系统评价，指导常见疾病临床路径的制定，这是临床路径信息系统发展的必然趋势。

（3）临床路径信息系统与区域医疗信息系统的融合。学习型临床路径系统收集到的单病种患者的诊治信息的“证据”越多，就越能反映当前医疗机构对该病种的诊疗情况，临床路径的定制就越趋于完善。如果能通过与区域医疗信息系统的融合，将临床路径的应用范围推广至整个区域，卫生及医疗保险管理部门就能有更多临床一线的数据支持，制订医疗政策就会更科学、更合理[8-9]。

（4）及时进行差异分析与应用调整。所有的临床路径都应包括能够进行常规差异分析的机制，能够具有自学习功能，以明确诊疗过程差异的影响性，使临床路径成为一种长期有效的临床诊疗规范。这就需要在应用过程中对临床路径及时做出调整和改善，以达到持续的质量提升。

[1] 刘巍．临床路径革新医院管理[J]．中国医院院长,2009,25(24):35-39．

[2] 李明子．临床路径的基本概念及其应用[J]．中华护理杂志,2010, (1):59-61．

[3] 袁静,刘召平,方瑞燕,等．医学信息的挖掘[J]．解放军医院管理杂志,2005,12(4):305,314．

[4] 史今驰．数据挖掘技术在医院信息系统中的应用[J]．中国医疗设备,2012,27(1):86-88．

[5] 周新宪,刘素宾．循证医学在医院信息系统中的应用[J]．医学信息学杂志,2009,(9):34-37．

[6] 王若乔,叶志霞．临床路径研究现况与展望[J]．解放军医院管理杂志,2009,(2):125-126．

[7] 李北岩．临床路径管理系统在医院管理中的应用[J]．吉林医学, 2011,(26):5622-5623．

[8] 刘永．临床路径信息系统设计[J]．中国医疗设备,2009,24(7): 81-82,90．

[9] 梁力中,吴进军．基于临床信息系统及知识管理的临床路径信息系统研究与开发[J]．现代医院,2010,10(8):141-144．

Implementation of Learning Clinical Pathway Information System in Hospital Information System

YUAN Jing
Information Department, Jinan Military General Hospital, Jinan Shandong 250031, China

In the stage of the new medical reform, controlling medical costs and effectively using resources have become the focus of hospital. The information management of clinical pathway(CP) has been the key problem in the hospital reform. This paper mainly introduces the demand analysis, system design and business process of CP Information System, and predicts the application of the system in the future.

clinical pathway information system; hospital information system; evidence based medicine; electronic medical record

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.01.026

1674-1633(2013)01-0083-03

2012-06-10

本文作者：袁静，硕士，工程师。

作者邮箱：yuanjing0520@163．com