陈妙儿 刘春玲 利显民

广东省深圳市宝安区人民医院耳鼻咽喉科，广东深圳 518000

在胆脂瘤型中耳炎的治疗过程中，除了手术治疗外，也必须针对其化脓进行常规的抗菌抗炎治疗，但是往往效果不佳，容易发生细菌对抗生素耐药，发生反复现象。该文旨在从胆脂瘤型中耳炎细菌的检测和其常见的耐药现象入手，研究胆脂瘤型中耳炎的流脓症状和胆脂瘤型中耳炎耐药可能机制，对临床用药做出参考。现回顾性分析2010年6月—2012年5月该院收治的74例胆脂瘤型中耳炎患者耳部流脓标本的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择74例到该院进行检查并诊断明确的胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎住院患者，其中男性病例34例，女性病例40例，年龄分布在23～65岁间，平均年龄是（45.3±2.1）岁。所有患者中单发一侧耳朵病例56例，双侧耳朵发病18例，病程为3个月～37年，平均病程时间为（159.7±7.8）个月。所有患者均发现患侧耳部流奇臭脓液，45例患者伴随发热症状，体温测定值分布在38.6～40.1℃，未见昏迷休克症状。进一步检查可见所有患者均出现不同程度听力下降情况，其中53例患者单纯气导阈值增高，21例患者出现骨导、气导阈值均增高现象。在基础疾病检查中，74例患者有呼吸道疾病者38例，循环系统疾病者21例，神经功能障碍者8例，未见严重脑脓肿病例。

1.2 方法

①菌株采集：所有74例患者均在进行药物治疗前或者在停药48 h后开始进行病原菌的采集，在采集过程中先对患者外耳道常规消毒，后用无菌的棉拭子采取患者耳部分泌物，采集过程中注意无菌操作原则，避免杂菌污染。采集完成后尽快送检，对于未能及时送检的标本，保存在4℃低温环境下，但是对于需进行厌氧菌培养的菌株，则必须马上送检。②细菌鉴定：将采集到的菌株标本分别在血琼脂培养基、苯唑、麦康凯琼脂培养基等培养基上进行需氧菌的培养，培养时间通常为1 d。在厌氧菌培养过程中，以巧克力色血平板作为培养基，在二氧化碳培养箱制作的无氧环境进行培养，培养时间一般为2 d。如果标本两种培养方式均不能获得菌株，则怀疑可能有真菌感染情况，进行真菌培养鉴定。菌株培养完成后，用HX-21全自动基本型细菌鉴定药敏分析仪鉴定标本菌落种类。③生物膜半定量测定：菌落在刚果红培养基完成培养后转移到血平板，在转移到适合浓度的TSB 0.25%Glu、TSB2%Alc、TSB4%NaCl上培养， 最后使用 96孔板半定量生物膜，记录所获得的比色数值。④药敏检测：细菌药敏性检测采用琼脂扩散法，用青霉素、头孢他啶、红霉素等抗菌药敏试纸检测。

1.3 统计方法

统计学分析采用SPSS 10.0统计软件进行统计学计算，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 细菌鉴定结果

所有74例患者标本中培养出细菌的送检标本为51例，其中需氧菌株被培养出67株，未发现厌氧菌株，真菌培养数量为1株。68株培养出来的菌株中革兰氏阳性菌株数量为41株，革兰氏阴性菌株数量为26株，主要的菌株分布为金黄色葡萄球菌25株，表皮葡萄球菌8株，铜绿假单胞菌19株，由高到低排列分别为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌。

2.2 生物膜半定量测定结果

3种主要菌株平均光密度OD测得值从高到低依次为：铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，具体数值为0.5,0.25,0.1。

2.3 药敏检测结果

对于铜绿假单胞菌来说，检测结果发现普遍的有生物膜的比没有生物膜的对先锋霉素V、阿米卡星、庆大霉素耐药情形严重，两者相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

对于葡萄球菌来说，产生物膜的葡萄球菌总体上也比未产生物膜的葡萄球菌耐药性强，并且二者之间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 产生物膜葡萄球菌与未产生物膜葡萄球菌耐药率比较（%）

3 讨论

胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎中最严重的一种，并且极易造成并发症损害。胆脂瘤型中耳炎的危害主要是因为其形成过程中会不断造成上皮细胞的堆积，在狭小的耳道中不得排出从而形成对周边组织的压迫性伤害。这种破坏如果向耳道上方、向耳道内侧或者向耳道后方发展都会直接影响到机体重要的血管和中枢神经[1]。当这种堆积向颅内扩张时，细菌会侵害脑内组织，形成脓肿等并发症，则危害不仅仅是中耳结构破坏、听力下降，而是直接威胁到患者的生命安全,所以目前临床主张一旦发现患者耳部有持续发生的长期的恶臭流脓现象，应该进一步确诊胆脂瘤型中耳炎基础上进行手术治疗。

胆脂瘤型中耳炎手术治疗的主要目的是清除病灶、获得干耳，在此基础上提高听力。要获得干耳，除手术要完全清除病灶外，药物治疗仍是不可缺少的一部分。不过在对胆脂瘤型中耳炎细菌的研究中，一项研究显示胆脂瘤型中耳炎的病原菌种类繁多，该研究中，由高到低排列分别为金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，被葡萄球菌。不过本次对胆脂瘤型中耳炎细菌及以往类似的研究中，有分析显示胆脂瘤型中耳炎病原菌致病谱不断改变,并且随“三间”改变而改变的特点[2]。比如一项针对1992～1997年的研究显示[3]，在检出的104株菌株中，出现率最高的前3位是铜绿假单胞菌、恶嗅假单胞菌、大肠杆菌。而同一研究单位2008～2010年对检出的195例菌株的统计显示前3位分别为铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌，两个结果与该研究所得均不同。因此对患者进行脓液菌株检测和细菌药敏实验，获得比较确切的感染菌株情况，避免抗生素滥用，增加抗生素治疗的效果，显得尤为重要。

另外在细菌耐药性观察中，对于铜绿假单胞菌来说，检测结果发现普遍的有生物膜的比没有生物膜的对先锋霉素V、阿米卡星、庆大霉素耐药情形严重，两者相比有统计学差异（P<0.05）。对于葡萄球菌来说，产生物膜的葡萄球菌总体上也比未产生物膜的葡萄球菌耐药性强，并且二者之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。细菌生物膜是细菌在非流动固体表面通过多糖—蛋白复合物形成的组织结构，为Bayston和Penny在1972年首通过扫描电镜发现，并且在近年以来成为细菌耐药机制方面被广泛研究的热点，有望成为细菌耐药性问题的一个突破点。细菌生物膜的主要成分是高达97%的水、菌体、细菌分泌的大分子多聚物、吸附的营养物质和代谢产物及细菌裂解产物等，具有与高等生物类似的组织结构。其耐药机制目前认为是通过分泌胞外多糖聚合物，使细菌以非常精细的方式相互粘连，形成的结构紧密的膜状物，发挥屏障和占位性保护作用，抵御包括抗生素等物质的破坏，并在繁殖到一定数量通过调控机制释放内部细菌，造成机体反复、慢性的感染[4]。

综上所述，目前胆脂瘤型中耳炎细菌的致病原已经发生一定程度的改变，产生细菌耐药性的原因可能包括抗生素滥用和生物膜的抵抗作用，不过由于受该研究技术手段和研究对象不充分的限制，确切的研究成果仍然需要做进一步努力。

[1]徐洁，李朝军.胆脂瘤型中耳炎的手术治疗[J].重庆医学，2003,6（3）：218-219.

[2]Lazar RH，Younis RT，Long TE .Functional endonasal sinus surgery in adults and children[J].Laryngoscope,1993,103（1）:1-5.

[3]阿不都如苏力，程秀琴，柯星星.胆脂瘤型中耳炎细菌培养与药敏分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16（5）:388-390.

[4]张丽萍,李清,古丽娜依明，等.葡萄球菌生物膜检测及与耐药性的关系[J].右江医学,2008,36(3):252-254.