黎国庆，袁兆康，刘 勇，何沛源，郑建军，Mark Harris

卫生信息化是中国深化医改的有力支持，基于电子健康档案的区域卫生信息平台的建设则是卫生信息化的重要内容之一，对控制医疗费用及缓解看病难、看病贵有积极意义[1]。电子健康档案作为社区卫生服务领域的新鲜事物，自被引入到社区卫生事业中以来就发挥着不可替代的积极作用，集中体现在社区卫生服务的供方、需方及卫生行政管理中[2]。国家投入大量的物力、财力和人力发展电子健康档案事业，一方面能避免纸质档案信息采集不完整、查找不方便、人工耗费大、数据更新难、信息难以共享等诸多缺点，另一方面能保证社区居民健康信息的延续性，便于社区医生进行社区诊断和疾病预防控制，同时为卫生行政部门提供决策支持。除个别经济发达的沿海地区电子健康档案使用情况较好外，就全国范围内电子健康档案的使用情况普遍不够理想，尤其是在农村地区电子健康档案的使用状况更令人担忧，并没有充分发挥电子健康档案应有的作用，违背了建立电子健康档案的初衷[3]。本文以经济欠发达地区为例着重探讨村医在使用电子健康档案开展日常工作中面临的困难，并对如何激励村医使用电子健康档案以提高其使用电子健康档案的积极性做出一定分析。

1 村医使用电子健康档案面临的困难

1.1 村医对电子健康档案的功效性认识不足 由于历史和现实原因，中国广大农村地区的村医队伍绝大部分是经过短暂的医学培训或是通过传统的若干年“拜师学艺”之后上岗的，其文化水平低下，对当前社区卫生服务的理念没有足够的认识，对电子健康档案的功效性认识不充分，并没有体会到电子健康档案对其工作带来的便利性，而是把电子健康档案的日常使用当做了一种工作负担，潜意识当中对电子健康档案具有抵触情绪。最直接的结果是大部分村医开展电子健康档案工作的积极性并不高，被动地去开展电子健康档案工作以应付卫生行政部门的检查。加大电子健康档案的宣传力度，改变村医传统的思想观念，增加村医对电子健康档案的接受程度，让其充分认识到电子健康档案的重要性及作用，将是今后在农村地区推广电子健康档案应用首先要解决的意识问题。

1.2 村医对电子健康档案的操作不熟练 电子健康档案作为居民健康管理的新型载体，记录了社区居民一生的卫生服务记录，其本质是一种信息软件。村医要想熟练地用好电子健康档案，除了需要良好的医学知识外，对计算机知识还需要一定的了解。而当前农村地区的村医多为中老年医生，新生力量较少，绝大多数没经过系统的计算机知识学习，普遍存在电子健康档案使用不熟练的难题。另一方面电子健康档案正紧跟随国家卫生信息化和新时期卫生政策的步伐逐渐被完善，不断有新的内容和操作技能被填充进去，从而使得村医使用电子健康档案的技能难于同步提高。村医既是农村地区电子健康档案建立的主体，同时也是电子健康档案的使用主体。村医使用电子健康档案技能的低下使得其在开展电子健康档案工作中处于一种尴尬的境地，既想做好电子健康档案工作，但又时常力不从心。加强电子健康档案的使用培训，尤其是加大对村医日常性的使用指导力度，在改善村医使用电子健康档案的技能方面将会起到重要的作用。

1.3 电子健康档案软件不够完善 在国家出台统一的电子健康档案标准以前，崇义县就已经为全县98%的居民建立了电子健康档案[4]。所以难免现行电子健康档案与国家要求的电子健康档案在内容设置和操作界面上不一致。比如电子健康档案中的门诊病历版块里面的现病史、既往史、过敏史等内容每次就诊时需要打字输入，由于村医的打字速度较慢，一旦业务量大时村医就难以应对；电子健康档案里面的药物设置不齐全，实际医疗中用的一些药电子健康档案中并没有罗列出来，导致医疗信息不齐全，不能正确地反映现实医疗情况；电子健康档案的操作界面繁琐，公共卫生服务版块与基本医疗版块相对独立，没有良好的链接，给操作带来极大的不便；电子健康档案未具备机打处方的软件设置功能，使得村医将处方信息录入电子健康档案后还得手写一份纸质处方，工作程序繁琐累赘等。所以改善电子健康档案软件，在门诊病历中设置常见病、多发病的诊断模板，基本医疗与公共卫生服务设置良好的链接，尽量设置下拉式菜单供医生选取，以减少打字输入的工作量，对促进村医使用电子健康档案有重大意义。

1.4 电子健康档案与医院信息系统 (HIS)、新农合系统及公共卫生各业务条线系统未良好衔接 在电子健康档案、HIS系统中录入门诊信息之后并不能直接传送到新农合系统中，为了进行新农合报账，村医必须在新农合系统中第二次录入，既增加了工作量又增加了对电子健康档案的厌烦情绪。同样，电子健康档案中的预防接种信息、妇幼保健信息、重性精神病健康管理信息等公共卫生服务信息也需要在相关的公共卫生业务专线系统中进行二次录入，无形当中给村医增添了不少工作量。为此，加大电子健康档案与HIS、新农农合系统的衔接力度，逐步实现“三网合一”，实现彼此之间的无缝对接，最终达到真正意义的卫生服务信息共享，将对电子健康档案的使用者带来极大的鼓舞。

1.5 缺乏开展电子健康档案工作的日常行为规范准则 项目实施前，崇义县的电子健康档案工作主要是通过县卫生局的不定期下乡督导检查来推动的，村医的电子健康档案工作开展好与坏并未区别对待。在目前的现实情况下，村医从自身的角度来说使用电子健康档案的积极性并不高，很大程度上是迫于行政上的压力开展电子健康档案工作。有时为了应付上级的检查就临时补录数据到电子健康档案中，更有甚者滥竽充数，严重地影响了电子健康档案中数据的质量，最终使得电子健康档案工作懒散。所以电子健康档案工作的顺利开展，需要相应的制度的配合，急需出台一系列的村医使用电子健康档案开展日常工作的服务规范，从制度上规范村医行为，避免村医开展电子健康档案工作的随意性，确保数据的真实性。

1.6 人员流动不便于电子健康档案中资料的及时更新 在本地建档的居民常年在外地打工，对其无法实现健康信息的及时更新和延续性，导致电子健康档案工作中断，丧失了健康信息。

1.7 医政制度上的空白 村医在电子健康档案中录入门诊处方后还必须重新再手写一次纸质处方，相当于同样的工作重复做了两遍。但到目前为止，相关部门仍未就村医机打处方的合法性出台相应的制度文件。急需出台医政上的政策文件，同时完善相关的法律制度，村医在机打处方上签字或盖章就有效，并承认村医机打处方的合法性。

2 激励措施浅析

针对目前村医使用电子健康档案的积极性不高的现状，根据农村地区财力有限的实际情况，笔者主要探讨从完善软件、新农合定点机构的授权、改善工作环境、公共卫生补助、职业发展等方面进行激励。

2.1 完善相关软件激励 优化电子健康档案的操作程序和完善其内容，尽量采用下拉菜单式设计，减少村医录入电子健康档案的工作量，提高工作效率；改善HIS系统，完善HIS系统药物设置，逐步减少非新农合报销药物输入量；逐步实现电子健康档案与HIS和新农合对接，使得录入更为方便，最终达到一方录入、多方信息共享的目的，且相对于书写纸质材料工作量要更少。

2.2 新农合相关激励 拟对于非新农合定点机构的社区卫生服务站，根据电子健康档案工作的开展情况，酌情考虑给予新农合定点医疗机构的资格，在这些机构看病的农民可以享受家庭账户、门诊统筹等保障政策；对已授权新农合定点资格的卫生服务站，若其电子健康档案工作开展不够理想或未达标，拟进行政策性处罚，如取消其新农合定点资格，并在卫生局留档备案；简化新农合报账程序，缩短新农合报账周期，实现网上即时结算；电子健康档案工作开展良好的社区卫生服务站，酌情给予新农合协议定点机构的资格，在该站就诊的患者其新农合报销的比例和封顶线提高10%，对于某些特种慢性病甚至需要取消封顶线。

2.3 改善工作环境激励 对电子健康档案工作开展情况良好的、未改造的社区卫生服务站及时进行改造，实现“五室分开”，改善其工作环境，提高其工作满意度；实现机打处方，配发打印机，统一制定机打处方纸；加大社区卫生服务信息系统网络建设，通过扩大筹资渠道逐步实现社区卫生服务信息采集系统的专线传输数据；加大社区卫生服务站设备添置力度，能满足社区卫生服务站开展高血压、糖尿病等慢性病随访必备的设备需求，如血糖仪、血压计；村医日常化使用电子档案之后，医政承认机打处方的合法性，对村医医疗行为的监管也主要以电子健康档案为主，减少纸质材料的书写。

2.4 公共卫生补助政策激励 对于开展接种服务的社区卫生服务站，每接种一针疫苗并及时将接种信息录入电子健康档案，给予一定的财政补助；对于慢性病随访工作开展情况良好，电子健康档案中的随访记录较为完整、科学的社区卫生服务站在卫生福利政策方面给予倾斜；所有社区卫生服务工作的考核拟以电子健康档案中的记录为依据，电子健康档案工作的开展情况与公共卫生的经费挂钩，并作为公共卫生服务内容的一部分；若电子健康档案工作情况连续考核达标，拟在应得的公共卫生经费的基础上按照一定比例适当增加公共卫生补助，增加的公共卫生补助经费从电子健康档案工作不合格的社区卫生服务站中扣取；若电子健康档案工作情况连续2年考核情况不达标，则削减公共卫生经费，严重者对其行医资格重新评定，取消提供公共卫生服务资格，留待观察。

2.5 职业发展激励 对电子健康档案工作开展情况良好的乡村医生优先享受由政府出资到县、市级医院进修的机会，经考核合格后颁发证书；县级医学专家对社区卫生服务站实行一对一免费的业务指导；对村医开展的电子健康档案工作举行考核评比，推行星级卫生服务站，对开展情况良好的给予一定的荣誉称号和物质奖励，优先享受国家的政策扶持，让其具有自豪感和成就感。

2.6 其他 为电子健康档案工作的考核成绩连续5年在全县排名前20名的村医购买养老保险，让其老有所依，保障其生活。

3 小结

电子健康档案在社区卫生服务中逐渐发挥出不可替代的积极作用，但是在农村地区电子健康档案的日常使用面临着诸多问题，如村医对电子健康档案功效性认识不足、操作不熟练、软件不够完善、电子健康档案与其他相关软件衔接不完善、缺乏日常行为规范准则及人员流动不便信息及时更新。在经济欠发达地区，结合农村的实际情况，可以从完善软件、新农合定点机构的授权、改善工作环境、公共卫生补助、职业发展、养老保险等方面进行激励，以提高村医使用电子健康档案的积极性，真正发挥电子健康档案在农村卫生工作中的积极作用。

1 程佳.信息化——社区卫生服务改革必由之路[J].中国全科医学，2010，13(1)：4.

2 Mair FS,May C,O′Donnell C,et al.Factors that promote or inhibit the implementation of e-health systems:An explanatory systematic review[J].Bull World Health Organ,2012,90(3):357-364.

3 吴思静,郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学,2011,14(1):226-228.

4 刘钰曦,袁兆康,刘勇,等.欠发达地区农村居民电子健康档案建立和应用的探讨[J].中国全科医学,2011,14(6):1774-1775.