汪 丽

（辽宁省开原市妇幼保健院 ，辽宁 开原 112300）

剖宫产手术后下肢血栓性静脉炎死亡1例

汪 丽

（辽宁省开原市妇幼保健院 ，辽宁 开原 112300）

下肢血栓性静脉炎是妇产科术后较严重并发症，可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞等严重并发症的发生，因此，不容忽视，应加强护理及预防措施。

剖宫产；下肢血栓性静脉炎；综合预防疗法；下肢活动

下肢血栓性静脉炎是妇产科手术后近期并发症之一，如诊断不及时，可导致盆腔静脉炎或肺栓塞危及患者生命，因此如能早期认识、高度重视，发现并及时施以相应的救护措施，对降低后遗症，促进患者康复意义重大[1]。本例是我院术后产生下肢血栓性静脉炎而死亡患者，现报道如下。

1 病例资料

患者26岁，孕1产0，腹痛3h，不规律，入院。患者体质量110kg。入院查体：体温36.7℃，呼吸19次/分，脉搏80次/分，血压110/85次/分，神志清，心律无异常，妇检：腹膨隆，宫底剑下三指，胎儿心率146次/分，胎心规律，胎头下方，跨耻症阳性。消毒内诊：外阴发育正常，阴道畅，宫颈消失，宫口通过2cm，先露头，高浮，坐骨棘内收，余未触及明显异常。初步诊断：妊娠39+3周，孕1产0，头位，分娩先兆，中骨盆狭窄。逐行剖宫产术结束分娩。术中经过顺利，顺娩一男活婴，术中出血500mL，术后抗炎促宫缩治疗，4天腹部切口换药，切口无红肿，无渗出，患者于术后第5天凌晨5时突然呼吸困难，经抢救无效死亡，诊断肺栓塞死亡。

2 讨 论

2.1 病因

血栓形成的条件可归纳为下列三个方面，①心血管内膜的损伤，心脏和血管内膜受到外伤、化学药物腐蚀、内膜炎症等各种因素损伤时，内皮细胞可发生变性、坏死、脱落，内膜的胶原纤维裸露，从而激活Ⅻ因子，内源性凝血系统被启动；同时，内膜损伤可以释放组织因子，激活外源性凝血系统。且内膜受损伤后表面粗糙，释放ADP，使血小板易于聚集，加以胶原纤维裸露，使血小板更易粘附于胶原纤维上。粘附的血小板发生黏性变态，聚集成堆，同时释放血小板因子3，激发凝血过程。剖宫产手术可损伤盆腔血管加之麻醉药物对血管的刺激、术后静脉滴注各种药物溶液腐蚀血管内膜，下肢静脉穿刺，均易导致静脉血栓。②血流状态的改变，正常时，血液的有形成分在血流的中轴流动（轴流），与血管壁隔着一层血浆带（边流）。当血流缓慢或产生漩涡时，血小板便离开轴流进入边流，增加了和血管内膜接触的机会，同时，血流缓慢使被激活的凝血酶和其他凝血因子容易在局部达到凝血过程所必需的浓度。此外，血流缓慢时，发生缺氧，血管壁内皮细胞的超微结构发生变化，胞浆内出现空泡，最后内皮细胞坏死脱落，使胶原纤维裸露。所以，血流缓慢是血栓形成的重要因素。剖宫产手术术中术后麻醉剂的应用会导致外周血管扩张，血流缓慢；麻醉后患者肌肉处于松弛状态，活动少，卧床休息，使血液回流缓慢，手术前后补液量不足，血液浓缩，粘稠度增加等均可诱发下肢血栓性静脉炎的发生[2]。③血液性质改变，主要指血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性降低，使血液凝固性增高，有利于血栓形成。在创伤、妊娠、产后或手术后，血栓形成较为常见，一般认为是由于此时血小板数目增多（例如手术后和产后，血小板可比正常多2～3倍），且黏性增高易于粘集的缘故。肺栓塞是静脉血栓的合并症，是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，常见于长期卧床者、老年人及局部血栓性静脉炎者，产后和剖腹产手术后发生率最高。

2.2 处理及预防措施

血流缓慢或瘀滞、血管内皮受损、高凝状态是血栓形成的主要原因。胡海燕[3]认为血栓性静脉炎指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累及四肢浅静脉和深静脉，尤其是术后或产后易多发。关玉静[2]认为下肢深静脉血栓是妇科术后最为严重的并发症之一，急性期可因血栓脱落发生肺栓塞直接威胁患者的生命，慢性期可出现血栓形成后综合征，下肢功能障碍。本例下肢血栓静脉形成也主要是由于血液成分及血管壁结构的改变和血流减慢等因素所致，最后导致肺栓塞急性期发作，抢救无效死亡。促使本例剖宫产手术后下肢静脉内血栓形成的主要原因是：手术及药物等刺激损伤导致静脉壁损伤，血流缓慢，血液凝固性增高。最为主要的是手术后患者卧床时间较长所致。以上分析提示：妇产科手术应操作轻柔，尽量减少组织损伤和对血管的刺激，尽量缩短手术时间，术中术后保持水，电解质的平衡并及时纠正脱水，术后尽早下床活动是预防下肢血栓静脉炎的主要措施。代艳等[4]通过针对血栓形成的病因，采用综合预防疗法（上肢输液替代左下肢静脉穿刺输液；术后停止使用止血药；术后常规使用低分子右旋糖酐，连续应用3～5d；术后进行各种检查，检查异常者列为高危人群，术后加服双嘧达莫、阿司匹林、藻酸双脂钠等；术中注意体位，避免下肢受压影响静脉回流，术后鼓励及早下床活动，定时按摩小腿促进静脉回流），明显降低了妇产科术后下肢血栓性静脉炎的发病率。同时也指出，妇产科术后下肢浅静脉炎的治疗原则不同于下肢静脉血栓形成，前者是厌氧菌感染所致，该菌在体内分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，治疗以杀菌溶栓为主[5]。后者发病多与血栓形成的三要素有关，治疗以抗凝溶栓为主。因此，下肢血栓性静脉炎的治疗包括抗感染、抗凝、溶栓及支持疗法。杨银花[4]报道采用护理干预预防措施效果显著。具体方法为：采用术后体位和下肢活动相结合的护理干预措施，即硬膜外麻醉术后常规垫枕平卧，被动肢体活动，并由护士和家属进行肢体按摩，1h后活动踝关节及膝关节，2h后翻身活动，6h后患者采取自由卧位；全麻状态由护士和家属进行肢体按摩，1h后活动踝关节及膝关节，麻醉完全消失后护士帮助做翻身运动，次日督导患者主动运动等体位和下肢活动相结合特别是采用按摩、挤压的方法使下肢肌肉收缩，充分发挥下肢“第二心脏”泵的功能，促进血液循环，回流的护理干预措施，有效降低了剖宫产术后深静脉血栓的发生率。

[1]魏林香.妇产科术后血栓性静脉炎的临床分析与护理[J].中华现代护理学杂志,2008,5(11):1008.

[2]关 玉 静 .妇 科 手 术 后 下 肢 深 静 脉 炎 血 栓 分 析 [J].中 华 全 科 医学,2011,9(10):1570.

[3]胡海燕.血栓性静脉炎的护理[D].西安:西安交通大学,2010.

[4]代艳,邢磊.综合预防妇产科术后下肢血栓性静脉炎疗效分析[J].家庭医药·医药论坛,2010,9(9):615.

[5]杨 银花.剖宫产术后下肢 深 静脉 血栓 形成的预防及护理 干预[J].中国基层医药,2012,19(1):149.

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