何冬梅

中国水利水电科学研究院门诊部，北京100048

浅谈社区老年支气管哮喘诊治面临的问题及对策

何冬梅

中国水利水电科学研究院门诊部，北京100048

由于老年支气管哮喘患者常伴有其他慢性疾病，加上社区医生对其临床特征认识不足，往往造成社区误诊率较高。基于国内外文献调查研究及自身体会，探讨了老年支气管哮喘的临床特征与社区诊治面临的主要问题，并提出了加强社区老年哮喘诊治的对策建议。

社区；老年支气管哮喘；诊治；对策

以咳嗽、咳痰、胸闷、气短及阵发性夜间喘息发作为主要临床表现的老年患者，在发病初期大多首选社区医院接受诊治。由于老年患者自身的生理特点，同时又患有一种或多种常见慢性疾病，且多数患者长期服用多种药物，又加上社区医生对老年性哮喘性疾病认识的不足，综合导致社区老年性哮喘患者误诊率较高，治疗不及时，处理不得当。因此，提高对老年哮喘的认识，正确地进行早期诊断、治疗，并加强医患互动，逐步建立完善的社区老年哮喘防控管理体系是全科医生面临的重要职责。

1 老年支气管哮喘及其临床特征

老年支气管哮喘（简称老年哮喘）有两种情况，一种是在幼年时期或中青年时期发病，病情反复发作，迁延至老年。其病程长，气道炎症持续存在，形成气道重构。另一种是进入老年才开始起病，即老年起病的支气管哮喘［1］。近年来国内外总体研究显示，老年哮喘患病率呈上升趋势。在发达国家，老年支气管哮喘的患病率高达6%，但值得注意的是，老年哮喘的诊断率很低，病死率也在不断增加。

1.1 老年哮喘临床特征①老年哮喘发病多呈渐进性，诱发因素以呼吸道感染最为常见。哮喘的病程较长，咳嗽、咯痰较常见，活动性气短，阵发性夜间喘息发作可表现得较为明显，而喘息发作的突然性和可逆性等特征相对少些。由于很多老年患者在确诊哮喘之前呼吸功能就已明显下降，一旦发病则容易导致危重型哮喘甚至呼吸衰竭的发生［2］。②老年哮喘的临床表现与许多心肺系统疾病临床表现具有类似点，缺乏特异性，容易和其他心肺系统疾病混淆。老年哮喘常和其他疾病并存，使哮喘病情复杂化，特别是与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别诊断尤为困难。同时，门诊中也有不少哮喘与COPD共存的情况，即是哮喘／COPD重叠综合征。研究表明，长期患有哮喘的病人会导致气道重建和部分气道阻塞，历经20～30年有约16%哮喘患者最终发展为不同程度的COPD［3］。③老年性哮喘四季均可发病，发作期较长，缓解期相对较短，自行缓解率更低，同时哮喘发作期的每日变异性较小。由于老年性哮喘患者对寒冷的耐受性较差，冬季发病的比率明显高于其他年龄组的哮喘。外源性过敏原明确的较少，家族遗传因素少，因而秋冬季节和气温变化较大时易发。此外，老年哮喘患者往往是在长期吸烟的基础上发生的。④60岁或60岁以后新发生老年哮喘发病多与长期吸烟、β－受体阻断剂的应用、阿司匹林等非甾体消炎药（NSAID）的应用、胃食管返流（GER）神经调节机制、上呼吸道感染以及冷空气与运动等因素诱发有关。

2 社区老年哮喘诊治面临的主要问题

2.1 医生关注人群偏差长期以来，社区医生对支气管哮喘的关注重点主要停留在儿童及青少年，而对以慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息等症状就诊的老年人通常会更多的考虑为急性支气管炎、COPD、胃食管反流炎或心血管疾病导致的心功能的异常等，对老年性哮喘认识不足。这样就导致老年性哮喘漏诊率高，未能接受合理的治疗，病情长期得不到缓解或者过度诊疗。即便对接受专业诊治后返回社区的患者，也未意识到建立个体化的长期治疗方案及进行定期随访监护的重要性，最终很难达到哮喘完全控制或达到良好控制目标。另外，老年人常常患有多种并发疾病，需要长期服用一种或多种易诱发哮喘发作的药物，如阿司匹林、非甾体抗炎剂、ACEI、β－受体阻滞剂等，导致医生在权衡利弊时左右为难，也对哮喘控制不利。

2.2 患者本身不配合老年患者本身通常把慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息等症状自认为由于长年吸烟或感冒，或气管炎发作，或其他疾病导致，而不愿意接受进一步检查诊断治疗。老年患者对轻中度气道阻塞的自我感觉迟钝，有喘息、呼吸困难症状时首先采取限制日常活动量及活动范围来缓解症状，因而延误就诊。也有相当多的老年患者，认为喘息、呼吸困难等症状属于自然衰老的一种表现，或者属于其他疾病，并低估症状的严重性［4］。另外，对社区医疗的不信任，不配合，也是社区老年性哮喘很难与社区医生建立起完善的哮喘患者规范化管理、医患互动的重要原因之一。其他原因，如：活动的自我限制、经济条件、社会隔绝、心理抑郁、自我否定及对罕见晚发性哮喘的误解等，也可导致老年哮喘诊断的延滞或误诊。

2.3 技术手段有限诊断哮喘需临床症状及客观可变气流阻塞的评估，但几乎50%的老年哮喘未得到充分诊断和治疗［2］。由于我国目前社区诊断技术手段有限，无法开展肺功能检查，包括支气管舒张试验、激发试验及最大呼气流量（PEF）昼夜波动率测定、反应气道炎性指标的检测等，而这些检查尤其对哮喘症状不典型老年患者尤为重要。虽然有部分基层单位使用PEF监测病情，但有报道PEF动态监测有益于青年哮喘患者的诊断及随访，前瞻性的研究尚未证实在综合性哮喘治疗方案中，有症状的中、重度老年哮喘受益于PEF监测。

2.4 治疗错误由于上呼吸道感染是老年性哮喘的最常见的诱发因素，很多患者伴有长期吸烟史，确诊以前肺功能就已明显下降，考虑合并COPD，担心短期内病情恶化及由此引发的其他并发疾病的病情加重等等，社区医生通常对老年哮喘患者未进行全面问诊、病因分析及客观检查，而是早期预防性的应用抗生素，导致抗生素过度使用。

3 加强社区老年哮喘诊治的对策及建议

老年患者是社区医疗中最大的也是最重要的服务群体，这一群体以呼吸道疾病就诊的比率较高，同时这些老年患者合并多种疾病，服用多种药物，给社区医生在老年哮喘的鉴别诊断与治疗带来困难。随着我国社会老龄化趋势的出现，加强社区老年哮喘诊治具有十分重要的现实意义，建议采取以下对策：①社区医生要加强对老年支气管哮喘发病机制、诱发因素、临床特征与合并疾病进行充分的学习与理解，并对患者的生活的社会环境、心理需求、行为特征与用药病史进行充分的了解，这样才能做到早期诊断不误诊；②要按照哮喘指南给予患者规范化治疗，为每例确诊患者制定哮喘防治计划，定期随访与监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案，达到哮喘完全控制或良好控制目标；③对社区老年人举办健康讲座，加强医患互动并完善健康档案管理，逐步建立完善的社区哮喘防控管理体系。

［1］EnrightPL，McClellandRL，NewmanAB，etal.Underdiagnosisandundertreatmentofasthmaintheelderly.Chest，1999，116：603－6131.

［2］林江涛.重视老年性哮喘［N］.中国老年报，2008－05－06（3）.

［3］蒋云秋，张红萍，王蕾，等.老年支气管哮喘的诊断与鉴别诊断［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：207－210.

［4］AustralianCentreforAsthmaMonitoring.AsthmainAustralia.Canberra：AustralianInstituteofHealthandWelfare，2008.

R562.2＋5

A

1007－8517（2013）22－0065－02

2013.09.26）