许银燕，黄新艳，谢娟，陈燕妮，王俐（南京医科大学附属南京妇幼保健院药剂科，南京210004）

目前我们使用的药物中的绝大多数都能够通过胎盘进入胎儿体内，许多药物也能进入乳汁，孕期和哺乳期妇女用药将不可避免地对胎儿或者乳儿产生影响。随着人们生活质量的提高和医疗保健条件的不断改善，对于这一特殊群体的用药问题也日益凸显。但是，目前我国对孕期和哺乳期妇女用药缺乏统一规范，由于受到临床试验的限制，孕期和哺乳期妇女用药只能依据动物实验和临床实践来累积经验[1]。我院是一家妇幼保健的专科医院，孕期和哺乳期妇女用药安全是我院药学服务的一个重点。因此，临床药师应掌握产科患者的特点，根据药学及医学知识，协助医师，权衡利弊，选择最安全、有效、经济的药物，以保证孕产妇的生命安全。现笔者将产科会诊中的几例典型病例体会总结如下。

1 掌握抗菌药物特点，合理选择抗菌药物

案例1：患者，女性，29岁，已婚，因“停经40+3周，感胎动4月余”入院。入院6 d后因“原发性宫缩乏力”在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中宫缩差，予以按摩子宫、缩宫素注射液20 IU、卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宫体注射，并行子宫捆绑术后好转。患者对头孢西丁钠、头孢呋辛钠、哌拉西林/他唑巴坦均过敏，临床给予左氧氟沙星预防感染，并暂停哺乳。查体：双乳软，分泌少量初乳，腹软，宫底脐下二指，腹部切口干燥，恶露量少，色淡，无异味。产后彩超：产后子宫，前壁下段切口处见3.3 cm×2.0 cm的中回声区，其下方见2.2 cm×1.6 cm无回声区。术后3 d血常规白细胞计数（WBC）13.91×109/L、血红蛋白（Hb）117g/L，中性粒细胞百分比（N%）82.54%、C反应蛋白（CRP）＞160 mg/L。术后多次体温（T）高达38℃，临床诊断产褥感染。

药师分析：卫办医政发（2009）38号文件《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》指出，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药，对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。该患者对头孢西丁钠、头孢呋辛钠、哌拉西林/他唑巴坦均过敏，临床予左氧氟沙星预防感染，欠合理。患者产褥感染，应用左氧氟沙星治疗4 d，抗感染效果不佳，考虑：（1）患者体温、血象及CRP均高；（2）多种β-内酰胺类抗菌药物皮试均为阳性；（3）患者要求尽量减少滴注次数和时间；（4）患者无肾脏病史，入院肾功能及尿常规均正常；（5）进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性菌，且涉及阴道的妇产科手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。故建议更换使用氨基糖苷类抗菌药物——硫酸依替米星注射液。根据药物特性，建议每次0.15 g，bid；并续用甲硝唑进行抗感染治疗。患者输液期间严密观察病情变化，用药期间注意肝肾功能监测。依替米星属于氨基糖苷类药物，这类药物以低浓度分泌到乳汁中，但口服吸收差，未见哺乳儿有不良反应的报道。杨慧霞等主译的《妊娠期和哺乳期用药》（第7版）[2]指出美国儿科学会将大部分氨基糖苷类药物归为适合用于母乳喂养，但该书并没有明确指出硫酸依替米星这一药物，且说明书和文献[3]建议孕妇使用本品前必须充分权衡利弊，哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。为谨慎起见，药师建议暂停母乳喂养。

临床采纳建议改用硫酸依替米星抗感染治疗3 d后，血常规：WBC 10.92×109/L，N%78.31%，Hb 134g/L，CRP 126mg/L，T 37.1℃。继续巩固治疗2 d，血象、T正常，CRP 82 mg/L，伤口愈合Ⅱ/甲，2 d后好转出院。

2 不能仅参考药敏结果，还需结合临床症状综合判断

案例2：患者，女性，23岁，已婚，因“停经35+5周，不规则下腹痛1 h”于2012年3月23日入院。入院后T正常。血常规：WBC 12.98×109/L，N%89.61%，CRP 5mg/L。3月27日 T 39.4℃，当日因“产前发热，宫内感染？胎儿窘迫？”在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中腹腔见大量脓性液体。取样行细菌培养+药敏试验，术后予头孢西丁钠、甲硝唑抗感染及缩宫素促宫缩治疗。术后T渐平稳，产妇无不适主诉，3月29日血常规示：WBC 20.99×109/L，N%90.34%，Hb 106g/L。腹腔分泌物培养+药敏试验报告回归示：培养检出粪肠球菌为革兰阳性球菌（优势菌）。首选药（A）组：氨苄西林、青霉素敏感；首选药（B）组：替考拉宁、万古霉素敏感；替代药：氯霉素、庆大霉素、链霉素敏感，红霉素耐药。

药师分析：患者因“产前发热，宫内感染？胎儿窘迫？”于3月27日行剖宫产术，术后予头孢西丁钠、甲硝唑抗感染治疗，3 d后T正常，腹痛缓解，血象仍高。鉴于腹腔分泌物培养+药敏试验报告结果，建议：（1）明确原发灶，清除病灶。（2）药敏结果提示对青霉素敏感，现治疗方案头孢西丁钠可覆盖青霉素大部分抗菌谱，且使用头孢西丁钠治疗后患者T正常、腹痛缓解。临床可按原方案继续观察，复查血常规、CRP。（3）若病情无好转，患者肝肾功能正常，建议按药敏结果选用万古霉素1.0 g溶于250 ml生理盐水，12 h 1次，滴注时间不少于60 min，同时监测肝肾功能。（4）加强支持治疗，密观病情，随时联系。

临床采纳药师建议，继续原方案进行抗感染治疗，同时密切观察患者腹痛、T、血象、CRP、伤口愈合情况，当日（4月1日）复查血常规WBC 13.91×109/L，N%80.64%，Hb 105g/L，CRP 45.8 mg/L，T 36.8℃，继续抗感染治疗，2 d后（4月3日）：WBC 15.6×109/L，N%80.04%，Hb 108g/L，CRP 31.4mg/L，T 36.6℃，患者无不适主诉，无腹痛，伤口愈合Ⅱ/甲，要求出院。建议监测T，门诊复查血常规、CRP，有情况随诊。患者出院后T一直正常，血象未复查，42 d后医院产检，T、血象均正常。

3 结合临床症状综合判断，切勿滥用抗菌药物

案例3：患者，女性，33岁，已婚，因“停经14+1周，流涕2 d，阴道流水1 h”于2012年2月1日入院，体格检查：T 36℃，脉搏（P）80次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）98/70mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa），辅助检查：2012省中医院血型“B”RH-D（+），乙肝两对半、丙肝抗体、快速血浆反应素试验、人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV）均阴性，肝肾功能正常，血凝分析基本正常。2月24日查甲状腺功能示促甲状腺激素0.031 U/ml，余无异常。入院根据咽拭子培养（卡他莫拉菌2+）及药敏试验结果分别已予头孢硫脒、青霉素、头孢呋辛钠、头孢唑肟钠、阿莫西林钠/氟氯西林钠、头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染治疗。3月30日B超示：胎儿双顶径5.2cm，股骨长3.4cm，羊水暗区4.4 cm，估计胎儿体质量412 g，胎盘位置前壁，可见胎心搏动，胎盘下缘见2.5 cm×1.0 cm的无回声。血常规：WBC 8.45×109/L，N%84.64%，CRP 8.36 mg/L，T 37.1℃；4月3日血常规：WBC 8.13×109/L，N%85.11%，CRP 8.05 mg/L，T 36.9℃；4月5日血常规：WBC 8.54×109/L，N%82.24%，CRP 11 mg/L，T 37.5℃；4月5日宫颈分泌物培养+药敏结果示：费氏耶尔森菌为革兰阴性杆菌，A组均耐药；B组哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南耐药，头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦中介；C组美满霉素敏感，余均耐药。

药师分析：患者因“停经14+1周，流涕2 d，阴道流水1 h”入院，且入院以来WBC正常，N%波动于76%～85%，CRP波动于3～11 mg/L。患者入院后使用多种抗菌药物，N%及CRP无明显变化，T基本正常，无明显发热。病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、患者临床表现的特点以及患者不同病理、生理特点来综合分析，尤其要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药[4]。细菌反复培养为同一种病原体，且患者又有感染的表现，可诊断为致病菌；若患者无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群[5]。如卡他莫拉菌为寄居口腔的正常微生物群，药敏结果参考意义不大。因此，我们药师建议：（1）定期复查血象、CRP、T，密切观察患者病情变化；（2）暂不用抗菌药物治疗；（3）注意外阴清洁，必要时再行宫颈分泌物培养；（4）有情况随时联系。

临床采纳建议，第2天停用抗菌药物治疗，3 d后复查WBC 7.68×109/L，N%82.44%，Hb 101g/L，CRP 5mg/L，T正常，继续保胎治疗，好转出院。

4 充分考虑孕期妇女生理特点，作出合理判断

案例4：患者，女性，25岁，已婚。患者因“停经25+1周，发现‘羊水少’1 d”入院。现入院11 d，无阴道流血，无腹痛，自觉胎动好，进食及睡眠好。查体：神志清晰，T正常，心肺听诊无明显异常，腹部检查未扪及宫缩，胎心率（HR）140次/min。2012年4月1日查血常规：WBC16.73×109/L，N%79.44%，Hb 106g/L。血凝分析及尿常规正常，类胰岛素生长因子阴性。4月1日予以头孢西丁钠抗感染1周，4月7日血常规：WBC 19.03×109/L，N%80.04%，Hb 112 g/L，CRP＜3.34 mg/L。4月8日宫颈分泌物+药敏示：无细菌生长。现患者T平稳，但血象仍高。

药师分析：患者因“停经25+1周，发现‘羊水少’1 d”入院，自诉怀孕初期血象即较高，WBC在16×109/L左右，患者T正常，CRP正常，无不适主诉，经头孢西丁钠抗感染治疗1周，白细胞计数仍较高。鉴于孕产妇白细胞计数参考范围为16×109～20×109/L[6]，建议：（1）停用头孢西丁钠抗感染治疗；（2）加强监护，必要时内科会诊。

临床采纳建议，第2天停用，复查血常规WBC 19.38×109/L，N%80.14%，Hb 99g/L，CRP 5mg/L，宫颈分泌物无菌生长。患者要求出院，产检时复查血常规白细胞计数仍然偏高，CRP、T正常，无不适主诉。

5 结语

孕期和哺乳期是妇女生理上的特殊时期，当孕期和哺乳期妇女发生感染时，应参考抗菌药物的危险性分类等级，考虑药物对孕期和哺乳期妇女、胎儿、乳儿的影响，结合感染疾病的病原菌、严重程度等多方面因素综合分析、选择药物，并严格遵循孕期和哺乳期抗感染药物应用的原则，即在不影响治疗效果的情况下，选择对孕期和哺乳期妇女、胎儿以及乳儿影响最小的药物。当某些疾病危及孕期或哺乳期妇女健康或生命时，应充分权衡利弊后决定是否使用，并根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药监测，对于哺乳期妇女可以暂停哺乳。做到充分合理、谨慎、正确地使用抗菌药物。

通过参与临床会诊，笔者深刻体会到对于每一个临床医师和临床药师而言，熟悉并掌握抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用、药动学特性、适应证和不良反应等是非常必要的，临床治疗时应结合病原学检查并按照患者的生理、病理、免疫等状态选用适当的给药方案、剂量和疗程，保障药物在临床使用过程中合理、安全、经济、有效，从而更好地为患者服务。

[1]郭惠娟，刘建安，刘莉莉，等.孕妇用药现状、需求及药学服务效果分析[J].中国药房，2010，21（26）：2490.

[2]Briggs GG，Freeman RK，Yaffe SJ.妊娠期和哺乳期用药[M].杨慧霞，段涛，译.7版.北京：人民卫生出版社，2009：45-1220.

[3]夏应勇.抗菌药物在妊娠期和哺乳期的应用[J].中国社区医师，2009，11（22）：4.

[4]孟小斌，曾黄辉，林建昌.我院药敏试验结果指导下的抗菌药物应用情况分析[J].中国药房，2009，20（14）：1116.

[5]张永信.合理应用抗菌药物手册[M].1版.上海：上海科技教育出版社，2005：7.

[6]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：454.