吴孝雄 陈挺松 时良慧 罗 明 (第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科，上海 200438)

肝癌血供比较复杂。Kan等〔1〕认为原发性肝癌存在双重供血，中心以肝动脉供血为主，门静脉主要供养肿瘤浸润生长最活跃的边缘区。Wakabayashi等〔2〕认为，门静脉也参与了肝癌组织的血供，尤其是肿瘤的周边部分和较小的肿瘤结节。血供较小的癌结节、无包膜或包膜不完整的肝癌，小肝癌多以门静脉血供为主。肝硬化后肝动脉和门静脉之间存在吻合支，肝癌患者伴有肝硬化的合并率为80%～85%，因此肝癌组织亦依赖于门静脉的血供。然而，肝癌细胞对化疗药物敏感性低，且用于门静脉化疗的药物因其肝肾毒副作用及胃肠道反应明显，患者多不能耐受长时间化疗。一些中药注射液，目前已广泛应用于肝癌的临床治疗。我科为30例原发性肝癌晚期患者行经皮肝穿刺门静脉置管术，持续微泵中药注射液进行治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年7月至2010年8月在我科住院的晚期肝癌患者30例，男26例，女4例;年龄31～78岁，中位年龄49岁。所有患者因总胆红素偏高而不适宜行介入治疗。所有病例均符合原发性肝癌的临床诊断标准而确诊，依据2001年9月第8届全国肝癌学术会议上通过的“原发性肝癌的临床诊断标准”:①AFP≥400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP＜400 μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。所有病例影像学检查提示肿瘤无法行手术切除，肝前无腹水。

1.2 方法 门静脉置管微泵中药:治疗前患者代理人均签字表示知情同意。具体方法:超声实时引导下，穿刺点局麻后，用21G套管针附带的扩皮针稍稍扩开穿刺处表皮后，斜向肝门方向进针，一般进针深度约8 cm左右，直至超声清楚显示穿刺针位于门静脉内(门静脉主干、矢状部或右干)，抽出内芯，经套管送入交换导丝于门静脉内。退出套管，导入一次性中心静脉导管。连接一次性使用输注泵(自控型/275 ml)(深圳市益心达医学新技术有限公司)，输注泵内装中药注射液，以每小时2 ml的速度匀速输入药液。皮肤表面缝合固定，穿刺处予高黏性透明贴膜保护，并注明日期、时间及药液名称。腹带加压包扎，测血压、脉搏。治疗前后均抽血化验血常规、肝肾功能、凝血功能。中药注射液的配置:华蟾素注射液150 ml用5%葡萄糖注射液125 ml稀释，榄香烯注射液1 400 mg，斑蝥酸钠维生素B6注射液180 ml用5%葡萄糖注射液95 ml稀释。中药注射液的选择原则:有热毒、疼痛者选用华蟾素注射液，既往行介入或放疗者选用榄香烯注射液，其他患者选用斑蝥酸钠维生素B6注射液。每例患者连续治疗2个周期，1个月为一个周期。

2 结果

使用华蟾素注射液治疗12例，榄香烯注射液治疗8例，斑蝥酸钠维生素B6注射液治疗10例。所有病例无手术死亡及严重并发症发生。多数患者行门静脉置管后穿刺处轻度疼痛伴上腹部轻度刺痛，未行特殊处理，1～2 h内均自行缓解，考虑由门静脉内留置管与血管壁接触所致。所有病例治疗后行腹部超声、CT或磁共振检查，对目标病灶和非目标病灶疗效分别进行评价，根据RECIST实体瘤最佳总疗效评价标准〔3〕，部分缓解(PR)者6例(20.00%)，稳定(SD)者20例(66.67%)，进展(PD)者4例(13.33%)，疾病控制率(PR+SD)为86.67%。

3 讨论

蔡植华等〔4〕采用肝动脉栓塞化疗与干扰素的联合治疗中晚期肝癌24例，存活期＞1年以上的占62.5%。黎壮伟等〔5〕采用右锁骨下静脉穿刺或静脉穿刺留置导管，连接化疗泵，持续24 h静脉滴注复方苦参注射液，治疗中晚期肝癌30例，疾病控制率为70%。本组30例患者治疗效果较好，主要有以下方面原因:①门静脉给药途径:门静脉置管持续灌注治疗是一种肝脏的局部治疗方式，药物可直接进入肿瘤区域，使局部药物浓度升高，同时由于门静脉压力相对较低，流速慢，药物在肿瘤局部停留的时间较长，可提高抗肿瘤效果，其疗效明显优于外周静脉给药抗肿瘤治疗。经证实门静脉置管血药浓度达到静脉给药血药浓度的100～400倍〔6〕。②中药确切的抗癌作用:现代研究认为，华蟾素可能通过抑制肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞的凋亡、抑制肿瘤血管形成及增强机体免疫力等机制产生抗肿瘤作用〔7〕。榄香烯是从姜科植物温郁金中提取的抗癌有效成分，可降低肿瘤细胞有丝分裂能力，诱发肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞的生长;该药还能直接作用于细胞膜，使肿瘤细胞破裂，可以改变和增强肿瘤细胞的免疫原性，诱发和促进机体对肿瘤细胞的免疫反应。斑蝥酸钠能抑制肿瘤细胞蛋白质和核酸的合成，继而影响RNA和DNA的生物合成，最终抑制癌细胞的生成和分裂;可降低肿瘤细胞cAMP磷酸二酯酶活性，提高过氧化氢酶活力，改善细胞能量代谢，同时降低癌毒素水平;可直接抑制癌细胞内DNA和RNA合成及前体的渗入，使癌细胞形态和功能发生变化，直接杀死癌细胞。③中药个体化治疗:华蟾素具有清热解毒、化瘀溃坚的功效，故热毒内蕴、血瘀疼痛的肝癌患者选用该药。榄香烯有降低放、化疗的毒副作用，故既往行介入或放疗者选用该药。肝癌患者，特别伴有白细胞低下者，选用斑蝥酸钠更加适宜。④中药抗癌毒副作用小:根据2010年巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC分期)原则，C期(晚期)患者如不能行介入治疗，可以接受临床试验。在我国，中医药抗癌增加了患者治疗机会。一些药物还能增强免疫力，抑制乙肝病毒复制，与第三代化疗药物或分子靶向药物相比费用低廉。目前抗癌中药注射液主要为外周静脉滴注，本研究证明肝穿刺门静脉置管微泵中药无明显不良反应，在技术操作上风险小，且疗效确切。徐泽等〔8〕认为，实体瘤全身静脉化疗仅有极少量的药物能达到癌灶部位，而绝大部分的细胞毒药物作用于全身正常组织细胞，这是不合理的。门静脉置管微泵中药不仅治疗原发性肝癌，还可以治疗经门静脉途径转移性肝癌，或应用于肝癌及腹部肿瘤术后预防复发，前景广阔。

1 Kan Z，Ivancer K，Lunderquist A，et al.In vivomicroscopy of hepatic tumors in animal models:a dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases〔J〕.Radiology，1993;187(7):621-6.

2 Wakabayashi H，Ishimura K，Okano K，et al.Is preoperative portal vein embolization effective in improving prognosis after major hepatic resection in patients with advanced-stage hepatocellular carcinoma〔J〕.Cancer，2001;92(9):2384-90.

3 马建辉.重视实体瘤疗效评价标准的变革-RECIST概要〔J〕.中华泌尿外科杂志，2006;27(2):77-9.

4 蔡植华，郑乃莹，王碧荣.肝动脉栓塞化疗与干扰素治疗中晚期肝癌的临床疗效研究〔J〕.中国医药指南，2011;34(2):354-5.

5 黎壮伟，邓 力，陈庆强，等.复方苦参注射液持续静脉滴注治疗中晚期肝癌的疗效观察〔J〕.湖北中医杂志，2010;32(11):11-2.

6 朱悦琦，程英升，李明华.经皮经肝穿刺门静脉置管术在良性肝脏及胰腺疾病中的临床应用〔J〕.介入放射杂志，2007;16(2):135-8.

7 曾柏荣，何 欣，李 平.华蟾素经静脉、肝动脉序贯给药治疗原发性肝癌临床研究〔J〕.中国中医急症，2009;18(4):525-7.

8 徐 泽，徐 杰.癌症治疗新概念与新方法〔M〕.北京:人民军医出版社，2011:68.