高亚南，许永利，陈雪丽

随着世界老年人口的剧增，衰老导致功能减退和疾病导致功能障碍的老年人也在迅速增长。老年人在衰老的基础上常患多种慢性病、老年综合征，同时服用多种药物治疗，还存在复杂的心理、社会问题。生理、心理和社会因素共同影响老年人的健康状态，也增加了诊疗难度。传统的医学评估(病史、体检及辅助检查)仅局限于疾病评估，不能反映功能、心理及社会方面的问题，已不能满足老年人综合评估的需求，必须采取有效的、全面的康复评估和康复干预措施来预防和减少残疾、改善老年人的生活质量和控制医疗护理费用。

1 老年医学对老年综合评估的需求

衰老常伴随着功能减退和多种老年疾病，并导致多种复杂的老年问题和老年综合征，往往涉及身体、精神、情感和社会等诸多因素。常规医学评估和单一的干预措施在其他大多数人群中能起到很好的作用，但用于老年人群时，由于其固有的复杂性和特殊性，往往忽视了许多普遍存在的老年问题，如认知障碍、活动减少、行动不稳、失禁和医院性损伤等。Hai等对202例80岁以上的中国老年人进行调查，发现30.2%被调查对象患有轻度认知功能障碍，而冠心病、高血压和脑卒中是轻度认知功能障碍的危险因素[1]。日本的一项研究对279例75岁以上老年人进行了入院筛查，发现109例存在认知障碍，其中62例诊断为痴呆[2]。另外，老年患者急性病后常伴有更高的不良预后的危险，死亡率大约为20%；30%的幸存者中在出院后3个月内日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)下降，并伴随许多慢性疾病和许多影响健康的老年问题，如谵妄、卧床、跌倒和营养不良等[3-5]；约15%～50%急性病后的患者出现功能减退[6-11]，即与病前相比，ADL中1项以上不能独立完成；一旦出现ADL能力减退将很难恢复[12]。解决老年患者这些复杂的社会、心理、生理问题，需要老年综合评估的参与及指导。

人口老龄化使社会对老年康复医疗服务的需求迅速增长，康复医疗将是未来社会医疗保障的一个重要方面[13]。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是将患者作为社会中的一员，全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，对老年患者的疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多层面进行全面评估[14]。CGA不同于传统的医学评估，还包括非医学方面的评估，如社会服务评估、社会学的智能量表评估、康复医学的功能评估等。CGA强调老年人的功能状态和生活质量。

如何全面评估老年人的健康状况，一直是老年临床医学最具有挑战性的课题之一。CGA可及时发现老年人潜在的功能缺陷，明确其医疗和护理需求，制定可行的治疗干预策略、随访疗效和调整治疗计划、合理使用长期的医疗和护理服务，最终目标是改善衰弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题[15]。CGA是一种低成本项目，具有提高疾病诊断的准确率、改善ADL和认知功能、提高生活质量、降低医疗需求和费用、改善居住环境的适宜性、增加居家保健和社会服务的利用度等作用。

2 国外研究现状

20世纪30年代末，英国学者Marjory Warren首先提出了CGA的概念。她对被忽视和卧床不起的住院老年患者采取系统的综合评估，即CGA，并据此制定综合的康复治疗干预措施，使这些患者恢复运动功能并返回家庭。她提出老年人在入住养老机构前均要接受完整的评估与康复。此后CGA的概念逐步被临床所接受，Marjory Warren也被誉为现代医院老年医学的创始人。

在美国，20世纪70年代CGA开始用于一些退伍军人医院。起初用于常规医学治疗效果不佳的住院老年患者的诊断、评估和治疗，后来推广到社区服务中，早期有影响力的对照试验表明，CGA可以有效降低医疗费用。为了满足老年人追求更好的健康和较高水平生活质量的愿望，美国国家健康研究院于l987年组织相关学科专家共同制定了CGA，并作为老年医学一种新技术推广应用。现在，CGA已国际化并广泛应用于老年医学的各个领域[16-18]，在现代老年健康服务体系中处于中心位置[19]。

CGA是对老年人的医学、心理和功能方面等进行多学科、全方位鉴定的诊断过程，并以此为依据制定综合康复干预措施，旨在最大限度地提高或维持老年人的生活质量和便于长期随访管理[20]。作为整体化的医学诊断评估标准，CGA强调生活质量、功能状态和预后，主要针对虚弱和/或伴不同程度功能损害，并可以通过综合干预措施有所改善的老年患者。它与常规医学评估的区别在于：①注重于伴有复杂问题的老年人群；②强调功能状态和生活质量；③常由多学科团队提供医疗服务。在老年康复中，某几个方面很小的进步也会带来整体功能的改善。因此，既要关注老年人疾病的治疗，又要关注他们的功能维持与恢复。CGA用于老年康复能够揭示以往未被认识或治疗的新的诊断。尽管老年人的残疾是多因素的，且与疾病伴发，但老年康复能改善其健康和功能状况。

全面的疾病和功能评估是制定有效的康复计划的基础。CGA基本内容包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估以及社会或环境因素评估四个方面，不同领域具体项目略有不同。由于老年人群的复杂性和特殊性，统一的、标准化的评估内容是不可行的，甚至是不利的，这将是今后CGA研究的方向和热点。与传统诊治过程不同，除评估高血压病、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病严重程度外，CGA更重视对老年问题或老年综合征的筛查，如视力和听力下降、认知功能、口腔问题、营养情况、骨质疏松与跌倒风险、疼痛和尿便失禁、卧床不起等，以及多重用药的管理等[21]，以更有效地独步一时这些问题和在老年疾病和功能障碍防治中至关重要的其他许多方面的问题。在国外，老年科医师根据CGA评估的信息和结果制定治疗方案和长期随访计划，设计康复治疗计划，组织病历管理，决定长期照料的需求和最佳地点，合理有效使用医疗资源[22]。

数十年来，大量针对老年医学模式和防治虚弱和功能障碍的特定干预措施研究表明，CGA起到了提高诊断精确度、优化治疗方案、改善功能和生活质量、向社区延伸医疗服务、减少不必要的医疗和提高长期照料管理的作用，可以充分挖掘每位患者的康复潜力，合理利用医疗资源，减少不必要的伤害。1993年，一项包含4929名CGA组和4912名对照组为研究对象的28个对照研究的Meta分析显示，采用CGA进行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一项针对9项研究的Meta分析显示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而对长期死亡率无明显影响。近年来，多方面有力证据表明，CGA在老年临床实践中有效[23]，能改善患者的功能状态、生活质量、住院时间和再住院率等[24-26]，而且对急诊科和急性病房治疗的患者[27-29]、外科手术患者、出院患者、发生跌倒的社区居住患者也有效。总之，大部分有关CGA的随机对照的临床研究结果是肯定的。

在康复领域中，世界卫生组织(WHO)推荐使用《国际功能、残疾与健康分类》(the International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)对功能和残疾进行评估，Kus[30]和Muller[31]等进行的一项前瞻性、多中心队列研究显示，ICF用于急性期后的老年康复过程，能对患者的功能状态进行全面的判定。但ICF并不包含功能之外的其他方面，不能全面地反映老年患者的其他医学信息。

CGA工作基础是多学科团队和使用针对患者的功能、损伤和社会支持等方面的标准化的评估工具。在美国，临床实践中，CGA多学科团队的核心成员有老年科医师、社会工作者和护士，老年科医师可以独立操作CGA中的大部分工作。通常情况下，由核心成员组成的团队就可以有效地开展CGA工作。CGA现已得到日益广泛的应用，除了老年科医生，其他专科，如骨科、肿瘤科[32]也越来越重视应用CGA。CGA并不增加医疗费用[33]。

3 国内研究现状

我国已进入老龄化社会。据统计，我国60～90岁老年人的残疾发生率为21.9%，65～74岁、75～84岁、85～90岁老年人中因慢性疾病导致的活动受限绝缘体比例分别为22%、25%、23%[34]。这些功能衰退、日常生活不能自理的老年人急需康复介入评估及治疗，减轻家庭及社会的负担，并且提高老年人的生活质量及自信心。目前国内老年综合评估报道还较少，主要集中在社区老年人健康问题及其危险因素分析[35]。葛建霞等对上海市某城区2005名60岁以上老年居民采用修改后的美国老年人资源和服务操作功能评估(Older American Resources and Services,OARS)量表进行入户调查[36]；张秀军等通过采用多种问卷调查的方式对安徽省5652名60岁以上的农村老年人进行评估[37]；罗兴华等采用健康调查简表(the MOS short from,SF-36)对广州市寿星大厦120名正常老年人的生存质量进行评估[38]。以医院为基础的老年综合评估还属空白。评估工具还没有针对我国老年人特点的专门量表，均是翻译国外量表。

我国老年医学无论在医学模式、服务体系的建设，还是老年医学从业人员的观念和关注点的转变方面都面临巨大的挑战，多学科协作医疗模式只在小范围开展，对虚弱、残疾和急性期后的老年患者的评估、康复治疗和长期随访管理等关注度较低。本研究组没有检索到国内有关CGA临床应用的报道。

但CGA正受到国内老年医学专家的关注，有些医疗机构正在开展老年综合评估门诊。由于CGA涉及面广泛，我国有区别于欧美等西方国家的文化背景，因此，适合国情的、操作性强的CGA在临床的应用研究将是我国老年医学的发展方向。

鉴于各种国外关于老年综合评估临床价值的证据，老年综合评估是老年医学研究中的一大趋势。老年综合评估的开展普及以及在康复医学中的实施应注意以下几个问题：①应结合我国国情，制定信度、效度高的量表，对目前应用的量表进行信度效度分析；②扩大应用范围，将其与住院患者、门诊患者、社区老年人的保健服务结合，充分发挥老年综合评估的效用；③目前以横断面研究为主，采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，为老年综合评估提供证据；④通过评估老年人生活质量改变，选择最有效及最适合的康复治疗方案。顺应WHO关于提高慢性病医疗成果、改变卫生策略和卫生体系的计划，需要我们应用老年综合评估工具评估老年人的健康问题，协调疾病、医疗保健的供需和设置。

4 内容和评估方法

4.1 评估对象

近年对老年综合评估的评估对象还存在着较大的争议，多数研究者将年龄、生理疾患、老年征象、功能受损作为考虑因素，并排除功能丧失、终末期患者和严重痴呆的老年人，因为这部分人最有可能从中受益。根据这种标准，CGA能明显降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神状态，减少用药数量。CGA的适宜对象是有多种慢性疾病或老年综合征，并伴有不同程度功能减退的衰弱老年人。CGA的实施过程不仅包括咨询，还有治疗、康复、长期随访、病案管理和卫生资源合理利用等方面。对于健康和较少慢性疾病的老年人，医疗的重点放在疾病预防与健康促进(改变生活行为、调整饮食、注射疫苗和疾病筛查等)上。重病或慢性疾病终末期(如肿瘤晚期、严重痴呆、完全功能丧失)卧床患者不能从CGA评估中获益。根据对象的生活区域，可将老年综合评估分为两类：①医院内的评估，如住院患者的评估；②社区内的评估，如入户评估。

4.2 主要内容

老年患者在疾病谱和功能状态方面有很大的异质性。衰弱老年人对社会、家庭和经济条件的依赖性更大。全面关注老年人的健康,需要对他们的疾病、功能状态、社会支持系统和生前预嘱等多方面进行评估。老年综合评估是多维评估，主要内容包括：疾病状态；ADL(包括基本ADL、工具性ADL)；感觉器官功能(主要包括视力和听力)；认知功能；抑郁症；营养；尿失禁；社会功能；环境；心理评估等[39-40]。虽然不同的临床医疗机构间评估的内容略有不同，但主要内容基本一致。目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南。

4.3 主要评估方法

4.3.1 疾病的综合评估 系统采集完整的病史、家族史、健康习惯和用药记录，进行症状的系统性回顾，从患者整体及个体化出发，对患者进行全面评估，对疾病作出较全面的诊断，可避免多个专科就诊，方便患者、节省资源，同时也可避免对老年问题的漏诊和漏治。老年人常见问题，如记忆障碍、视力和/或听力下降、衰弱、牙齿口腔问题、慢性疼痛、二便失禁、营养不良、慢性便秘等，常被人们误认为是衰老的自然现象而未予或延误诊治；但这些问题对老年人身心健康和生活质量有很大的影响，甚至可致残、致死。如营养不良、尿失禁与跌倒有关；加之骨质疏松，跌倒后可发生严重的骨折；继而发生卧床、压疮、感染、抑郁等；抑郁影响康复锻炼、营养治疗等。这些问题如被及早发现，是可以及时进行纠正或改善的。

4.3.2 多重用药的评估 全面的药物核查是CGA不可或缺的重要部分。除了要详细记录患者正服用的处方药品外，还要记录患者同时服用的非处方药、保健品等，明确是否有用药指征，是否存在重复用药的情况，注意给药时间、途径和剂型等用法是否正确，患者的服药依从性如何等细节。临床药师和医生通过保存完整的用药记录并定期进行老年人用药核查，减少药物之间的不良相互作用。

4.3.3 ADL评估 通过对患者ADL进行评估，明确指出其功能缺陷，可引起患者及家属的重视，提供相应的帮助或采取有效的康复干预措施，最大限度地保持老年人生活自理的能力，增强独立生活的自信心，提高生活质量。

4.3.4 心理评估 老年人在衰老的基础上常患多种慢性病、老年综合征，还存在复杂的心理、社会问题。生理、心理和社会因素共同影响老年人的健康状态，因此老年人的抑郁症发病率很高，一句简单的询问可作为筛查手段，如您是否经常觉得压抑？回答“是”者需进一步做老年抑郁量表(GDS-15)检查，评分≥7分有抑郁症可能，其敏感度72%，特异度57%。也可以用Zung抑郁自评量表进行评估。

4.3.5 社会功能和居住环境的评估 要了解患者的经济基础、家庭成员等社会支持系统，明确可以照顾和支持患者的人员，了解照料者的心理和经济负担情况。良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力。对于无法独立生活的老年人，家人和朋友能否提供帮助是决定在家居住还是去养老院的重要因素。即便是健康老年人，也需要了解今后患病后由谁来照顾，以便提早明确这些社会支持问题。

年龄＞75岁的老年人与社会隔绝很普遍，当体弱多病时常需照顾人员。应对照顾人员的能力、工作量及被接受程度进行评估。一个简单筛查问题是“您在照顾这位老年人时，最担心的是什么”。必要时可用照顾者负荷量表(CBI)进行评定。

对于功能受限的老年患者，由医生、护士、作业治疗师进行家访，评估患者居家的实际功能表现以及居家环境的安全性；了解患者在家里能得到的支持帮助情况；明确是否需要采取必要的安全措施。对于衰弱和有活动或平衡障碍的老年人，需评估家庭环境的安全性。可采用家庭环境安全评估量表，由老年人和家人填写。通过评估由医师或治疗师开出环境改造处方，如增加门的宽度、设置坡道，以便轮椅出行；移除可能导致老年人跌倒的物品，如地毯；安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话和呼救铃等，以提高环境的安全性[15]。

4.3.6 生前预嘱的评估 生前预嘱是了解患者对死亡的态度，了解其关于使用高级生命支持治疗的意愿的途径，进行生死观教育也是老年医学的重要内容之一。对患者进行生前预嘱的评估也是对患者生命权的一种尊重。

4.4 评估工具的选择

正确选择恰当的评估工具是正确全面搜集信息的前提。国外已经制定多种老年评估量表，为老年特异性自我健康评估且评估证据最多的评估工具。①OARS多维功能评估问卷(OMFAQ)：此表内容全，使用时间长，范围广泛，分两部分评估经济资源、精神健康、躯体健康、社会资源、人口学特点和社会资源。②综合评估量表(Comprehensive Assesment and Referral Evaluation,CARE)是综合评估工具，含有四个核心方面1500个项目，覆盖了老年人心理、生理、营养、社会、经济问题；另有核心-CARE和简洁-CARE评估表。其适用于各类老年人评估、卫生-经济评估。③LEIPAD量表，其优点是根据现实的环境特点和老化过程中生物社会因素的变化来制定。通过对老年人身体、社会、认知功能、经济状况、环境、性功能来衡量；④生活质量量表(老年版)分三种：完整版、缩略版和简洁版，各包括111、54、24个项目，涵盖个人生理、心理、精神，对社区生活、社会的归属性，老化、休闲实践的演变过程[35]。

以上量表虽然是老年人特异性的，但目前还缺乏证据证明特异性量表在用于评估不同老年群体时较普适性量表作用更佳；而且较全面的量表复杂冗长，不适于初级保健者的应用。因而需要根据评估工具的形式、关联性、完成评估的过程进行选择，在选择量表时首先确定数据收集的标准化方法，再根据各量表的内容、敏感度、特异度和操作的简易性、灵活度、有效性等方面做出选择。

4.5 CGA的实施

4.5.1 广义CGA 是多学科协作的团队工作模式，包括康复医师、内科医师、治疗师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、营养师、护士及社会工作者等在康复门诊或病房进行。康复医师是老年综合评估的主持者，全面协调团队评估工作并制定个体化的康复干预决策。这种评估全面，且团队成员之间可实时沟通交流，更容易形成有效合理的意见，但较容易受到时间、空间的限制。

4.5.2 狭义CGA 由相应就诊科室医生分步进行：在初次就诊时先处理主要问题，在随诊过程中分次完善其他的筛查评估，根据需要请专科医生，如骨科、内分泌科、康复科等以会诊的形式参与评估和治疗。与前一种方法比较，这种方式具有很好的灵活性，实施较方便。

总之，CGA是老年康复医学中的一种重要的全面评估方法。CGA强调老年人的功能状态和生活质量，可综合评估病情、医疗需求及判断预后，有助于制定全面、可行和个体化的康复治疗方案，使老年患者能最大限度地维持功能，提高生活质量。CGA充分体现了老年医学的服务宗旨和以人为本的医疗理念。

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