裴家生（综述） 杨朋范（审校）

（安徽医科大学福州总医院带教医院 神经外科，安徽 福州 350025）

MRI阴性表现难治性颞叶癫痫的手术治疗

裴家生（综述） 杨朋范（审校）

（安徽医科大学福州总医院带教医院 神经外科，安徽 福州 350025）

颞叶癫痫；MRI阴性；手术

颞叶癫痫（Temporal lobe epilepsy，TLE）是最常见的局灶性癫痫，目前手术已成为常用的治疗手段，术后疗效已得到证实[1]。颞叶癫痫最常见的病理改变是海马硬化，高分辨率MRI对其具有高度灵敏性（97%）及特异性（83%），是定位癫痫灶的最基本的影像学手段，而在MRI影像上发现海马硬化（HS）、皮质发育不良（MCD）、肿瘤及血管畸形等影像学改变已作为预测良好预后的独立因素[2]。但部分颞叶癫痫患者表现为MRI无异常改变，我们称之为MRI阴性颞叶癫痫（MRI-negative TLE）、正常MRI颞叶癫痫（Normal MRI TLE）、无病灶性颞叶癫痫（Non-lesional TLE）或隐源性颞叶癫痫（Cryptogenic TLE）。关于这类癫痫患者手术疗效论述不一，现有报道中术后无发作率差异较大，为18%～80%[3-12，16-21]。本文将从MRI阴性表现的颞叶癫痫的影像学认识、常规的致痫灶定位方法、手术方式及术后评估等方面进行作一简要综述。

1 MRI在致痫灶定位中的应用及认识

1.1 MRI在癫痫诊断中的价值

当前MRI在难治性癫痫的术前评估中已成为必不可少的诊断工具，不仅广泛应用于致痫灶的定位及定性，而且其检查结果可以帮助判定患者是否有手术指征、确定手术方式、是否需要行有创的脑电图检查以及预测术后疗效等。常规MRI检查可直接显示脑组织结构异常，但是海马硬化在病变早期虽然有神经元缺失和胶质增生，然而只有神经元缺失达到50%以上才能在MRI上发现形态学异常，在现有高分辨率MRI检查下仍有20%～30%的难治性癫痫患者无任何影像学异常表现[3]，而临床症候学、神经电生理学等共同提示颞叶局灶性癫痫可能，故我们将这部分患者称为头颅MRI阴性表现的难治性颞叶癫痫患者。

1.2 MRI的常规扫描技术

不同的癫痫中心常规MRI检查参数不同，但基本包括以下扫描技术：冠状位T1-扰相梯度回波序列（spoiled gradient SPGR）、冠状位液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、矢状位T1及轴位T2自旋回波序列扫描。既往部分报道中作者应用海马体积的定量测量[4]，但定量测量主要应用于研究工作，实际临床工作中，海马容积测量并不能常规使用。

1.3 那么MRI阴性的诊断标准是什么呢

目前关于MRI阴性表现尚无明确标准，通常是由多个对癫痫诊断方面有丰富经验的神经影像学专家阅片，排除海马硬化、颅内肿瘤、血管畸形、脑软化灶等明显的影像学改变等，并排除细微的影像学异常，如：①海马萎缩但不具有FLAIR高信号；②海马区FLAIR高信号但不伴海马萎缩；③杏仁核FLAIR信号或体积不对；④颞叶的灰白质分界不清等[3，5，6]。但对于此类细微的影像学异常，不同的专家看法不同。Cukiert等[3]指出任何颞叶内侧结构的改变均应视为影像学的异常，如海马体积缩小但无信号增加、海马体积无异常但伴信号增加、杏仁核体积增加或缩小等；Bell等[5]却认为可能的海马萎缩但无FLAIR高信号表现、海马无萎缩但伴FLAIR高信号、杏仁核FLAIR信号或体积不对称等改变均为微小的、不确定性的改变，属于正常的影像学表现，且在其随后的海马等结构的定量分析研究中证实这种改变下海马及杏仁核并无萎缩。Chapman[6]等指出微小的改变，如灰白质交界移位应视为影像学的异常，而轻微的脑沟变异或可疑的皮质增厚为正常影像学表现。

2 术前评估

国内外学者一致认为癫痫手术的核心问题在于致痫灶的定位，其准确性是影响手术预后的关键。近年来，随着神经电生理学和神经影像学的发展，EEG、MRI、PET等技术的应用、发展，大大提升了定位致痫灶的准确性。下面重点介绍PET、脑电图在致痫灶定位中的价值。

2.1 PET是最早的、有效的术前定位致痫灶的影像学手段，它是一种头部葡萄糖代谢成像技术，通过致痫灶在发作间期代谢减低、发作期代谢增高的特点来定位可疑致痫灶，在伴海马硬化的颞叶癫痫中PET是发作间期发现局灶性功能异常最灵敏的影像手段，而在无海马硬化表现的患者中PET亦能发现异常[2,7]。早在1992年Theodore等[8]就发现在发作间期PET上存在单侧颞叶代谢减低往往预示着术后疗效满意，并且不受MRI检查结果的影响。Carne等[4]在2004年对30例MRI阴性表现的颞叶癫痫患者的对照研究中发现，26例患者的致痫灶侧颞叶PET检查均能发现代谢减低，其代谢减低区域较内侧型颞叶癫痫（MTLE）患者广泛，通常波及患侧颞叶的前内侧及外侧，而且这类患者与颞叶内侧癫痫患者术后疗效无显著差异，由此定义一种新的颞叶癫痫亚型即MRI阴性PET阳性颞叶癫痫（MRI-/PET+ TLE），作为一种具有明确手术指征的患者。Immonen等[9]通过对38例MRI阴性颞叶癫痫术后1年的发作情况进行回顾性研究，也发现术前PET的代谢减低区域与致痫灶不一致的患者术后疗效更差。关于癫痫发作间期脑PET低代谢的病因尚不明确，Bien等[10]的研究表明仅1/3的MRI-伴术后病理发现海马硬化的患者在发作间期脑PET成像上表现为低代谢，表明此现象并不是海马硬化的结果，这大大增加了PET在颞叶癫痫致痫灶定位中的潜在价值。但是PET由于分辨率低、空间解析度差、显示低代谢范围较广、不能提供精细定位、对致痫灶代谢显像特异性低、价格昂贵等缺点，目前在很多癫痫中心尚未能作为MRI阴性癫痫患者的常规检查手段。

2.2 脑电图：诊断癫痫需包括两方面即临床表现和脑电图的癫痫样放电（同步电活动）。脑电图包括头皮脑电图及皮质脑电图，是致痫灶定位的金标准。癫痫发作的唯一客观证据是脑电图的癫痫样放电，脑电图可以确定发作性事件是否为癫痫发作、确定发作起源及癫痫发作的类型等。头皮视频脑电图（VEEG）是一种常用的无创性的监测手段，对清醒、睡眠周期及日常活动进行长程监测，并可通过闪光刺激、过度换气等诱发惯常发作，通过发作期脑电图进行致痫灶的定侧、定位，发作间期脑电图以确定全面性发作或部分性发作等，可达到80%～90%的阳性率。Carne等[4]发现MRI/PET+TLE患者发作间期脑电图的癫痫样放电与MTLE患者无显著差异，仅发作期脑电图中δ波出现频率更高（20/30：9/25），整体波形更倾向于慢波节律，而既往的文献指出颞叶新皮质起源较之颞叶内侧起源其发作时节律更加慢，因此他们定位致痫灶于颞叶新皮质。

头皮脑电图记录的电信号易受外界信号干扰，传导过程中还受本身的脑组织、颅骨、头皮等传导介质影响，导致脑电信号衰减，因此对于来自颞叶深部的放电往往在头皮上不易记录到，而颅内电极很少受到生理性伪差（特别是肌电伪差）影响。对于MRI阴性的颞叶癫痫，如果头皮脑电图不能提供足够的信息，置入颅内电极（尤其是蝶骨电极）进行长程皮质脑电监测（ECoG）对于进一步明确致痫灶具有至关重要的作用。然而因放置的皮质电极有限，颅内电极仅能记录很局限的脑区，如果埋置前未能锁定到较局限的可能致痫脑区，埋置电极后仍很难非常准确的推断真正的癫痫放电起源，这需要极其丰富的癫痫诊疗经验。关于MRI-/PET+ TLE的颅内电极埋置术尚未被系统研究过，如何放置电极暂无统一的规范，这就导致了之前相关的研究中定位的致痫灶差异较大，如定位在内侧、前内侧及外侧颞叶等。Kuba等[11]通过对16名MRI/PET+TLE患者行颅内电极埋置术，术后长程皮质脑电监测发现颞极及海马在癫痫发作中占最重要部分，其中25%的患者发作起源于颞极，62.5%的患者中颞极在发作时受到波及，而海马则分别占31.2%及62.5%。而Immonen等[9]则通过置入颅内电极行皮质脑电监测发现66%的致痫灶位于颞叶内侧。因颅内电极埋植术可能带来一系列并发症，对癫痫手术技术要求较高，医疗费用昂贵，其使用尚未普及。作者认为对于手术意愿强烈的患者，特别是优势侧的癫痫患者，埋置颅内电极是很有必要的。

3 手术方式的选择

颞叶癫痫手术方式多种多样，具体采用哪种方法必须根据个体情况，结合无创或有创性脑电图、神经心理学评估及功能性影像技术等综合判断。尽可能避免术中损伤，减少术后并发症的出现，以最小的损伤来达到最佳治疗目的。标准前颞叶切除术（SATL）是一种经典术式，目前大部分报道中，它仍是MRI阴性患者的最主要的手术方式。部分报道中是先埋置颅内电极并根据颅内放电情况明确致痫灶，在颅内电极的指示下行致痫灶切除术（如Fong等[12]），个别报道中称颅内电极未检测到明显皮质放电或为避免影响记忆功能可行选择性海马杏仁核切除术（SAH）。目前关于此类患者的致痫灶尚无明确定论，如无成熟的颅内电极埋置技术，SATL可作为首选的手术方式。

4 术后发作控制情况

既往回顾性研究显示：术前常规MRI明确诊断颅内肿瘤所致继发性癫痫患者，术后癫痫完全控制率为68%～89%[13,14]，而伴海马硬化的患者，术后癫痫完全控制率为67%～91%[3,15]。关于MRI阴性表现的难治性颞叶癫痫术后疗效研究较少。国外不同的癫痫研究中心对这类患者的研究结论差异较大，而国内极少对这类患者的研究[16,17,18]，或为个案报道，或结论基本同国外报道。Berkovic等[2]在115例行颞叶癫痫手术患者的回顾性分析中发现，62～80%的MRI阳性患者术后完全无发作，阴性表现的患者中仅36%的患者术后完全无发作。而Carne等[4]对30例MRI/PET+颞叶癫痫患者与30例海马硬化表现的颞叶癫痫患者进行对照研究发现：20名手术患者术后完全无发作率为80%，10%发作减少80%以上。其后多位学者发表类似报道，如Kuba等[11]在一组20例MRI-/PET+TLE的术后研究中称：70.6%术后疗效达Engel I级，5.8%占Engel II级，Engel Ⅲ及Ⅳ 级分别占11.8%。Carla等[16]对46位MRI-/PET+TLE及147位MTS患者进行对照研究，发现：术后第2、5年疗效中Engel I级分别为76%、75%比71%、78%，无显著性差异。以上报道均肯定了MRI/PET+TLE术后疗效，并认为此类癫痫可作为癫痫手术择入对象。此外Cukiert等[3]报道中指出头皮脑电图明确致痫灶局限于一侧颞叶，即使MRI无异常发现，在行前颞叶皮质+海马杏仁核（CAH）切除后，77%的患者术后可达到Engel I级、11%达到 Engel II级、11%达到Engel III级，其研究结论提示MRI阴性表现的颞叶癫痫患者经前颞叶皮质海马杏仁核切除后可取得较好的癫痫控制效果。Bell等[5]对44名MRI阴性表现颞叶癫痫患者术后疗效研究中60%的患者术后疗效为Engel I级，并发现发作间期无对侧颞叶或颞叶外侧癫痫样放电、无细微的非特异性的MRI发现均与术后Engel I级疗效相关。Fong等[12]回顾性分析了64名MRI阴性颞叶癫痫患者术后1年完全无发作率达76%、Engel I级达81%。Téllez-Zenteno等[20]对40篇文章共697名MRI无病灶性及2860名MRI有明确病灶的癫痫患者进行荟萃分析，发现颞叶癫痫中MRI有明确病灶的患者术后无发作的机会是MRI阴性表现患者的2.7倍。以上研究结果的对比说明了颅内肿瘤、海马硬化等影像学表现的致痫灶更为局限，而MRI阴性表现的癫痫患者，其致痫灶可能更为弥散，且无明确的边界，因此致痫灶定位困难，总体效果欠佳，但在经过严格筛选，通过仔细而完善的定位手段，准确定位致痫灶的情况下，部分患者术后仍能取得良好效果。

5 术后病理

MRI阴性表现的颞叶癫病患者，大部分的术后病理都是基本正常的，尽管常能见到非特异性病变（包括神经胶质增生、神经元微发育不良等）。异常的病理中最常见的是局灶性皮层发育不良（FCD IA或IB），虽然Kral等[21]指出98%的患者术前MRI均可明确皮层发育不良的诊断，但对一些轻微的皮层发育不良，MRI诊断的灵敏性仍较低，其原因是这些病变太轻微或细小，超出了MRI的分辨率。仅有少部分患者术后病理证实为颞叶内侧硬化，这少部分患者之所以不能被MRI诊断的原因可能是因为病变的范围小、严重程度低。总的来说，MRI正常表现的颞叶患者，其神经病理学显示正常或者非特异性改变的比例较高，这可能是这部分患者手术后癫痫控制疗效较低的原因。

6 结 语

目前对于正常MRI表现的难治性癫痫患者手术疗效研究较少，缺乏MRI阴性表现的诊断标准，而且病理基础尚不明确，手术治疗尚不能作为主要治疗手段。本文的目的在于指出对于部分MRI阴性表现的难治性癫痫患者，如术前评估全面、检查结果趋于—致，特别是癫痫样放电起源于—侧颞叶的患者，在不引起严重的神经功能缺陷的前提下，可行手术以控制癫痫发作。

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