邵晶晶，陈小野

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

小儿遗尿，指小儿到了能够控制排尿的年龄，而经常在夜间睡眠中不自觉的排尿。中、西医均有这一疾病。

小儿遗尿虚寒证表现突出，其大脑皮层抑制改变也同样突出。所以，从小儿遗尿看，虚寒证的大脑皮层改变以抑制为主。

1 小儿遗尿虚寒证表现突出

小儿遗尿虚寒证表现突出，古今认识基本一致。隋·《诸病源候论·小便病诸候·遗尿候》［1］:“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。膀胱为足太阳，肾为足少阴，二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，腑既虚冷，阳气衰弱，不能约于水，故令遗尿也。”

《中医儿科学》(1979)辨证［2］:①下元虚寒;②脾肺气虚;③肝经湿热。

王希尧等(1961)［3］:“中医认为本病是一种虚寒性的病变，所以不论针刺、艾灸、拔罐均以‘温补’为总则。”

丁丽(1992)［4］:“遗尿的发病与肾和膀胱有直接关系。以肾气不足，下元虚寒为多。”

2 小儿遗尿大脑皮层抑制改变突出

2.1 小儿遗尿大脑皮层抑制机制的直接论述

薛军岳等(1960)［5］:儿童夜间遗尿症可用巴甫洛夫的高级神经活动学说来解释:“在生理睡眠时，抑制并未包围整个大脑皮层，而还有一些顽固的兴奋灶在继续它们白天的工作，伟大的生理学家把这些兴奋灶称为‘觉醒点’或‘警戒点’。因此睡眠时，仍有感觉尿意的能力。这种警戒点在儿童发育过程中，在一周岁以后才开始形成。但是，患有夜间遗尿症的儿童，他们一般都睡得很熟，以致极难唤醒，因而在沉熟的睡眠中，不仅外在环境的刺激，连内在环境的、特别是来自膨满膀胱的刺激，也不能使患者脱离睡眠状态，也就是对来自膀胱的刺激失去了皮层的警戒机能。这是因为抑制已扩散到全部大脑皮层细胞，这时醒觉的警戒点已不存在。”

2.2 深睡是小儿遗尿大脑皮层抑制改变的症状表现

深睡是大脑皮层抑制的典型表现，也是小儿遗尿的主要症状。

2.2.1 小儿遗尿患者多见睡眠明显加深［苏］·О.И.康布拉钦柯(1954)［6］:“所有夜间遗尿的病人，一般说来，睡眠都是非常深的。为要将他们唤醒，必须要较长时间的召唤，甚至不少见到早晨的时候他们不复记忆在夜间曾醒过。我们病人之一的母亲曾说过，她不只一次的到小儿科医生那里求治，因其用最大的努力也不能在夜间将其儿子唤醒。”

王书波等(1984)［7］:114例小儿遗尿症门诊患者(其中重症者62例)中，睡眠深Ⅲ°者84例，Ⅱ°者20例，Ⅰ°者10例。

谢庆玲等(2008)［8］:“对遗尿症患儿唤醒实验，以120分贝的声音干扰1、2年级的儿童睡眠过程，以同龄正常儿作为对照组，两组均用多导睡眠图描记仪记录，结果对照组中唤醒成功率为39.8%，而遗尿症儿童只有9.3%，表明遗尿症儿童觉醒阈值比正常儿童高，唤醒困难。”

2.2.2 小儿遗尿患者睡眠深度与遗尿程度正相关，与疗效负相关 李文豪(2010)［9］:60例肾气不足型小儿原发性夜间遗尿症患者，治疗前遗尿次数和睡眠觉醒情况对比，睡眠觉醒障碍级别随遗尿次数的变化而变化，遗尿次数越多，睡眠觉醒障碍越严重，而随着遗尿次数的减少，睡眠觉醒障碍也随之减轻。

陈旭光(1958)［10］:针灸治疗遗尿症，“从二名无效的患者来看，他们在睡眠时父母召唤亦不醒，甚至将他拉下地来依然在熟睡，自己尿床之后也不醒。”

王书波等(1984)［7］:激光治疗遗尿症“激光疗效与睡眠深度有明显关系，睡眠深为Ⅰ°者治愈率为80%，Ⅲ°者仅 40.47%。”

2.2.3 小儿遗尿诊断标准将深睡列入诊断依据 国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准·遗尿的诊断依据》有“睡眠较深，不易唤醒”［11］。

2.2.4 小儿遗尿诊断需要评价睡眠深度 王书波等(1989)［12］:诊断小儿遗尿，“睡眠深度:重度为睡眠深沉，用力反复推摇后处朦胧状态者;中度为唤之不醒，需推摇方能醒者;轻度为经唤数次即醒者。”

2.2.5 睡眠深度与遗尿程度或疗效整合成一个标准 邱茂良等(1963)［13］:对小儿遗尿患者“只按照遗尿程度的轻重，分为以下三类:①重度:每夜遗尿二次以上，睡眠特深，久喊不醒，硬拖起床小便也很糊涂，且于次晨追问时也不能记忆者，有93例占41.7%;②中度:每夜遗尿1～2次，睡眠虽深，但能喊醒小便，次日能记忆者，有102例占45.74%;③轻度:数夜遗尿1次，睡眠较深，易于喊醒，且能自诉有无小便者，28例占12.56%。”

时毓民等(1983)［14］:44例小儿遗尿中，治疗后痊愈(用药后基本无遗尿，易叫醒)24例，显效(遗尿次数减少1/2以上，易叫醒)7例，好转(遗尿次数减少)5例，无效(治疗1周以上遗尿次数未减)8例。

2.2.6 部分小儿遗尿诱因的内在机制是加深睡眠 薛军岳等(1960)［5］:有人认为睡在过软和过暖的床上，也能促成儿童夜间遗尿症的发生。

杜顺福(1984)［15］:对小儿遗尿症，中医学多责之于虚，“但在临床上有相当一部分儿童的体质、营养、发育均正常，主要由于白天好动贪玩，以致夜间熟睡，呼之不易清醒，呈朦胧状态，很少能自己起床小便，以致遗尿。”

张宗坎(1986)［16］:小儿遗尿症 103 例中，男 78例，占76%，“遗尿症多见于男孩，这除了性别之间的遗传及免疫等因素不同以外，与男孩白天的贪玩好动易疲劳至夜间睡眠深沉等亦有关。”

芦瑞霞等(1992)［17］:小儿遗尿症96例发病诱因中，精神紧张、疲劳过度致夜间深睡而遗尿者为34/96(36%)，“从病史中某些患儿于考试和激烈运动后出现遗尿加重，紧张和疲劳引起中枢神经抑制过程占优势，当膀胱充盈时不能兴奋中枢神经引起正常排尿，植物神经调节障碍而致遗尿。”

2.2.7 遗尿症主要见于小儿也是因为小儿大脑皮层抑制过程占优势，睡眠深。

薛军岳等(1960)［5］:夜间遗尿症主要出现在小儿时期这一事实，也需以巴甫洛夫学说来解释。由于小儿的中枢神经系统对内外环境的刺激特别敏感，大脑细胞容易疲劳，因此形成了抑制过程占优势的良好条件，所以小儿比成人睡觉的时间长而且熟。

2.2.8 遗尿主要发生于睡眠周期的深睡阶段。

朱冬生等(2008)［18］:“遗尿症与睡行症及夜惊一起，是发生于非眼快动睡眠第3～4期深睡阶段的三大睡眠障碍。遗尿症最常见，遗尿症患者可兼有睡行症或夜惊。近年来，科研人员对遗尿症患儿作全部睡眠期的脑电图和多导生理仪描记，发现遗尿都发生在睡眠的前1/3阶段，当时正处于非眼动睡眠的第3～4期深睡之中”。

2.2.9 睡眠愈深，夜间尿比重愈低。

邱茂良等(1963)［13］:19例顽固遗尿患者(经中西药物、针灸等多种治疗而未获效者)，遗尿程度愈重者，小便比重愈低。症情较轻者，则比重较高。而夜间尿比重与睡眠深度有关，即睡眠程度愈深，小便比重愈低;睡眠逐渐变浅，比重也逐渐升高。

2.2.10 睡眠愈深，肾阳不足愈甚。

邱茂良等(1963)［13］:“从所有病例来看，肾阳不足的症状愈重时，则睡眠也愈深，遗尿次数也愈多。经用补益肾阳，温固下元的治法后，遗尿逐渐好转时，睡眠程度也随之变淡而渐趋正常。这就说明睡眠过深与肾阳不足有关。”

2.3 慢波活动增强是小儿遗尿大脑皮层抑制改变的脑电表现

频率低的脑电波(慢波)相关于较低层次的中枢。小儿遗尿患者慢波活动增强。

莫克俭等综述(2000)［19］:“当尿液达功能容积时，膀胱壁内的压力感受器产生感觉冲动，经骶髓后根(S2～4)进入脑干基底神经节，位于第四脑室底部的蓝斑可藉去甲肾上腺素介导的神经纤维经丘脑达大脑以激活唤醒中枢，在脑电图上可观察到的变化为:代表深睡眠的慢波δ波突然减少，代之以较快的θ波和从丘脑发出的纺锤波以维持浅睡眠，这些波持续数分钟后逐渐消失，人们则可完全清醒去排尿，若大脑唤醒功能障碍则纺锤波不消失，而于20～30min后δ波再出现且增多，在这种情况下的排尿则由皮质下中枢与膀胱之间的反射来完成，没有意识参与，导致NE。”

吕麟亚综述(2003)［20］:“Makholm 报道 11 例年龄为14～31岁的青年PNE患者，对脑电图的波形变化进行计算机自动分析，发现PNE患儿在发生遗尿时delta(δ)波明显高于基础睡眠期，说明确有睡眠加深的趋势。”

朱冬生等(2008)［18］:“JM Hunsballe 对原发性遗尿症患者及正常对照者用多导睡眠图描记仪进行连续四夜描记观测，发现遗尿症患者的深睡眠波远远多于正常人。”

吕麟亚综述(2003)［20］:Kawawchi提出“睡眠觉醒功能障碍是由于中枢神经系统某些神经核团功能的延迟成熟引起的，并且将这些神经核团定位于下丘脑及更低水平，使PNE在睡眠方面的研究取得重大进展。由于下丘脑功能延迟成熟，膀胱充盈时，下丘脑连续发放冲动，脑电图表现delta(δ)波明显增加，抑制大脑皮质对膀胱充盈的敏感性，患儿出现觉醒障碍。”

朱冬生等(2008)［18］:分析、探讨43例遗尿症患儿脑电图特征。方法是采用美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)关于小儿遗尿症(NE)的诊断标准，且体检和各种实验室检查未发现器质性异常。确诊NE患儿43例，年龄5～11岁，其中男25例，女18例。在安静舒适状态下按目前临床普遍使用的国际脑电图学会建议采用的标准电极安放法描记。参照脑电图学诊断标准进行脑电图诊断。结果是正常7 例(17.3%)，异常36 例(82.7%)。其中14 例(占异常的37.5%)患儿双侧枕区α波慢化，11例(30.2%)患儿双侧枕区以θ节律为主，1例(3%)患儿双侧枕区以θ、δ混合节律为主。异常病例中，显示与其年龄不相符的阵发性或弥慢性慢波异常增多，即不少异常脑电图表现为慢θ波弥漫性增多，基本频率与其年龄阶段的脑波不符，呈短-中程阵发性出现，伴有少量δ波，调幅不佳、波形不规则、基线不稳，且以此波为基本节律，以双侧枕区导联为主并向顶区扩散;有些脑电波左右不对称，调节欠佳。另有3例，占异常脑电图的8%，图中可见尖波、棘波、尖慢及棘慢波综合波。5例在过度换气试验时θ波活动增多及波幅增高，且超过规定时间仍不能恢复。仅1例脑电图可见阵发性慢波节律。结论:脑功能发育不成熟，皮层中枢控制功能不完善，对皮层下的一些运动不能有效控制，是遗尿症患儿的重要神经机制。

马骏综述(2007)［21］:“A Iscan 等对 35 例原发性遗尿症患儿脑干听觉诱发电位与年龄性别相匹配的正常儿童进行对照研究，发现在遗尿症患儿中P300潜伏期较长，提示中枢神经系统功能成熟延迟。”

所以，从小儿遗尿看，虚寒证的大脑皮层改变以抑制为主。

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