沈旦蕾

江苏省无锡市中医医院消化科，江苏 无锡 214001

胃癌是我国病死率较高的恶性肿瘤之一，而它的发生一般要经过一个较长的癌前病变的过程。胃癌前病变(Precancerous Lesion of Gastric Cancer，PLGC)是指一类易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，1982年，国际胃癌研究组将“异型增生”进行分级:将中、重度异型增生定义为癌前病变，需密切随访［1］。国内外研究发现，胃黏膜上皮的轻、中、重度异型增生进展成浸润性癌的可能性分别为 ＜10%、14%和 ＞ 70%［2］。

吾师朱世楷主任，江苏省中西医结合名专家，从医40余载，熟谙医理，学识渊博，尤精于脾胃病诊治，深得病家赞誉，对治疗胃癌前病变积累了丰富的经验，笔者随师研习，现将其诊治胃癌前病变的经验总结整理如下。

1 审证求因，辨明虚实

吾师认为，胃癌前病变根据其临床表现，可归属胃痛、胃痞、嘈杂、吐酸等范畴，病位在胃，与肝脾密切相关。生理上脾主升清，宜升则健;胃主降浊，宜降则和;肝主疏泄，调畅气机;三者互相影响。病理上若脾失健运，胃失和降，肝失疏泄亦互相影响，导致气机失调，气血运行失常等而出现胃脘痛、痞满等症状。吾师认为，该病是一种虚实夹杂、寒热错杂、本虚标实的病症，多由素体不足，劳倦过度;饮食不节，损伤脾胃;情志不畅，肝气犯胃等所致;各种因素导致脾胃虚弱，纳运失常，生化乏源，这是本病的病理基础。在此基础上进一步出现湿邪内阻、湿郁化热、气机不畅、瘀血内停等病理变化。胃络血瘀是PLGC的中心病理环节。微观上，PLGC的胃黏膜层、黏膜下层血管新生显著，血管内皮细胞增生、血管腔狭窄［3］，或见血栓形成、血小板聚集、血黏稠度增加，这些改变属于中医血瘀证范畴。在这种缺氧、微循环障碍的环境里细胞更易发生突变。因此“脾虚血瘀”是PLGC的基本病机，脾胃虚弱为其本，胃络血瘀为其标，治疗原则为扶正祛邪、标本兼治。

2 益气活血，标本兼治

吾师认为，胃癌前病变是在长期慢性胃病的基础上形成，病程较长，病机总属本虚标实，脾胃虚弱为其本，贯穿本病的全过程。李东垣《脾胃论》指出“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病。” “胃虚元气不足，诸病所生。”因此，益气健脾，升发脾胃之阳气，是本病的主要治法之一。朱老常选用黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等健脾益气之品。党参、太子参、白术为益气健脾的要药。现代药理研究表明:黄芪、白术能促进蛋白质的合成和能量代谢，保护胃黏膜与腺体，增强机体非特异性免疫功能，还具有抗突变、抗氧化、清除氧自由基的作用［4］。人参皂苷、黄芪、党参还可诱生白细胞介素－2(IL－2)、干扰素 (IFN)、肿瘤坏死因子 (TNF)等细胞因子，诱导癌前病变细胞的凋亡［5］。

本病的病程较长，“久病入络”“久病必瘀”，脾胃气虚日久必然导致胃络血瘀。朱老认为，在本病发展的各个阶段，活血祛瘀必不可少。故在健脾益气的基础上配伍适量活血化瘀药物，使瘀血去而新血生，改善局部血液循环，对临床症状的消除、病变黏膜的修复提供良好的条件。吾师常选用丹参、三七、郁金、莪术、当归、川芎、失笑散等等。现代药理研究证明，中药单体榄香烯、姜黄素、川芎嗪、丹参酮及中药莪术、郁金、姜黄、三棱等具有抑制血管生成的作用［6］，而新生血管形成是肿瘤细胞赖以生长的基础。此外，活血化瘀法治疗PLGC的机制可能还包括:降低癌基因异常表达，诱导癌细胞凋亡;降低血液黏稠度、减少血栓对癌细胞的保护，有利于免疫细胞对癌细胞的及时清除;改善胃黏膜血供，促进黏膜修复，以抵御致癌因子的侵袭［7］。吾师同时强调，应根据患者的体质等不同情况选用合适的活血药物，体质尚好的患者，可选用活血作用较强的中药，如莪术、川芎等，体质虚弱的患者，可选用养血活血的中药，如当归、丹参等。

3 临证化裁，衷中参西

吾师在强调健脾活血的同时，从不忽视辨证论治之原则。指出本病各种证型兼夹为病，虚实寒热错综复杂，因此，必须辨明寒热虚实，审察气血阴阳，注意病情变化，用药灵活变通，随证化裁，才能提高疗效。肝主疏泄功能失常，会影响脾胃的正常升降运化功能，出现胃脘痛、胃脘痞满等症状。故吾师在健运脾胃的同时，重视疏肝理气，常选用香橼皮、佛手、木香、柴胡、陈皮、青皮、枳壳、九香虫等药物。对于肝郁化火，肝胃郁热，出现胃脘灼热，嘈杂，吐酸等症状者，常选用左金丸辛开苦降。脾胃虚弱，健运失司，易出现食积不化，食后脘痞，食欲不振，故朱老在处方时常选用1～2味消导药物，如焦山楂、神曲、谷麦芽、鸡内金、莱菔子等。脾失健运，水湿不化，湿浊中阻，郁而不解，壅积成热，热壅血瘀而成毒。因此，在本病的病变过程中，除血瘀外，还可出现湿浊、热毒等病理产物，朱老常选用苍术、厚朴、藿香、佩兰、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、菝葜等化湿祛浊、清热解毒。火郁或湿热伤阴耗液，胃失濡养，出现胃脘灼痛，嘈杂，口干等症，朱老常配伍麦冬、沙参、玉竹、百合等甘凉之品，并用白芍、甘草酸甘化阴。

吾师在辨证论治的同时，还特别注重辨证与辨病相结合，善于将内镜检查结果、生化指标与临床症状结合起来，适当选加经现代药理研究具有抑癌作用的中药，如半枝莲、藤梨根、白花蛇舌草、八月札。如内镜下见粘膜糜烂、出血则加用煅乌贼骨、贝母、白及、木蝴蝶以护膜，幽门螺杆菌感染加黄芩、蒲公英、仙鹤草等。

此外，吾师在临床上很重视对患者的心理疏导，引导患者重视疾病，调摄生活，消除恐惧、消极的情绪，树立信心，配合治疗，有助于恢复患者良好的精神状态，提高疗效。

4 典型病例

陆某，男，54岁，2010年1月29日初诊。反复胃脘胀痛已4～5年，查胃镜示:慢性萎缩性胃炎，病理示:(胃窦)黏膜慢性萎缩性胃炎伴中度肠腺化生，部分腺体中度不典型增生。刻诊:胃脘胀痛，餐后加重，嗳气频作，纳食欠香，口干，大便偏溏，日行1～2次，舌暗红，苔薄黄腻，脉细。证属脾虚血瘀、湿热内生，治以益气活血、兼以清热利湿为法。处方:炒党参10g，炒白术10g，法半夏6g，黄连 3g，山药 15g，生薏苡仁 15g，郁金10g，莪术10g，半枝莲15g，八月札15g，炒山楂10g，炒神曲10g。常法煎服，每日一剂，连服2周后症状改善。后随证加减续服，要求患者饮食规律，忌食肥甘厚味、生冷辛辣之品，保持心情舒畅。6个月后复查，肠化及不典型增生消失。

［1］Correa P.Precursors of gastric and esophageal cancer［J］.Cancer，1982，50(11 Supp l):255422565.

［2］Misdraji J，Lauwers GY.Gastric ep ithelial dysp lasia［J］.Semin Diagn Pathol，2002，19(1):20230.

［3］高国林，杨原，杨思凤，等.MNNG诱发大鼠胃癌与间质血管的反应［J］.世界华人消化杂志，1998，6(2):109－111.

［4］李希新，苏明廉.当代中药临床应用［M］.济南:济南出版社，1999:675－680.

［5］李家琦，夏英.中药诱导干扰素作用的探索［J］.上海中医药杂志，1994(1):34.

［6］王淑美，徐晓玉，陈伟海，等.26种活血化瘀中药对鸡胚绒毛尿囊膜血管生成的影响［J］.重庆医科大学学报，2006，31(3):401－407.

［7］范刚启，宋祥龙，王辉，等.活血化瘀治疗癌及癌前病变效应的两重性与血管生成的关系［J］.中国中西医结合杂志，2003，8(23):624－626.