赵明权

(巩义市中医院，河南 巩义451200)

党中勤主任医师系河南省首届名中医，现任河南省中医院肝胆脾胃科主任、教授、硕士研究生导师，在20 a余的肝病治疗过程中积累了丰富的临床经验。笔者作为河南省中医管理局县级中医院骨干医师培训中的一员，有幸侍诊于党师左右，获益匪浅。现将党师治疗肝病的经验总结如下，以飨同仁。

1 疏肝与养肝

党师治疗肝病注重疏肝与养肝相结合，肝藏血，其体柔，主疏泄，在气机的运行中起着重要作用。肝为刚脏，属春木而主风，性喜升发，肝病多见阳亢证候，故古人曰：“木曰曲直。”肝属厥阴，内寄相火，易化火动风，《临证指南医案》用“体阴用阳”来概括肝脏的生理功能，因此肝脏病变就表现在阴阳失衡上。肝病的治法从本质上讲就在于使肝体和肝用达到阴阳的动态平衡。

疏肝法，即疏散肝郁，是理肝的一种方法;养肝法，是滋养肝阴之不足，是养肝体的一种方法。阴阳相互依存，互根互用，孤阴不生，独阳不长。肝体和肝用亦是如此，故而治肝之法非疏肝与养肝结合不可，单纯疏肝或单纯养肝均非治肝之法。如党师治疗肝病最常用的逍遥散中柴胡疏肝理气，白芍柔肝敛阴，分别为理肝和养肝阴之要药，在此基础之上疏肝加川楝子、郁金、香附、木香;养肝加生地黄、麦冬、沙参。

2 健脾和胃，重视后天之本

重视后天之本是党师治疗肝病的又一特色，党师认为：肝五行属木，脾五行属土，木土相克，二脏相互协调，相互制约，在机体气血津精水谷精微的生成输布上发挥着重要作用。肝为刚脏，主疏泄，肝脏疏泄功能的发挥，离不开脾的濡养。《名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋养，水以灌溉。”脾土属阴，主运化，脾运功能的正常，也离不开肝的条达疏泄之性，《素问·五脏生成篇》中“土得木而达之”即是此理。在正常生理状态下，肝与脾之间保持着木克土，土滋木的动态平衡，共同完成机体的运化疏泄功能。无论哪一方功能失常，都可破坏这种动态平衡，引起另一方的功能异常。仲景所言“见肝之病，知肝传脾”就是这个道理。同时脾胃为后天之本，为气机升降出入之枢纽，脾升胃降，机体才能完成清浊的代谢过程。党师常言：“有胃气则生，无胃气则死。”故在治疗肝病过程中非常重视脾胃功能的正常与否，临方遣药常在疏肝与养肝基础上加用醒脾和胃、理气调中之品，炒扁豆、陈皮、山楂、麦芽、砂仁为其喜用之品。

3 慢性肝炎，分期论治

慢性肝炎之病机，多为脾土湿盛，脾胃失和，肝胆失调，郁生湿热，从而导致气滞血瘀，胁肋作痛。中焦脾胃为后天之本，机体气血之调和，全赖中焦脾胃之健运。中土不健，肝胆失调，则气滞血瘀，因此治疗肝炎，以补中焦脾胃为主，兼以疏肝理气，化瘀止痛。见肝之病，知肝传脾，当先实脾为治疗肝炎之大法。在临床实践中，党师结合自己的辨证经验，又把慢性肝炎的论治分为早、中、晚3期。早期者，初转为慢性肝炎，湿热明显，治疗当以清热祛湿为主，给予茵陈、栀子、虎杖、垂盆草等，以轻清不伤正气为宜;中期者，系慢性肝炎久治不愈，气滞血瘀明显，治疗应以疏调气血为主，给予柴胡，芍药、茯苓、白术、木香、枳壳等;晚期者，肝脾肿大，甚者肝硬变，治疗当健脾渗湿，柔肝止痛，软坚化瘀，当攻则攻，当补则补，攻补得宜，使正复邪退，病情好转。

4 危重疑难肝病，倡导多途径给药

党师认为：中医多途径给药古已有之，然而时至今日，对于大多数中医内科医师而言，却只知内服汤药一途，这无疑降低了临床疗效。党师常言：重症肝胆疾病病机较为复杂，临床上单靠某种药物或疗法难以奏效，且患者多伴有严重的消化道症状，内服药物常影响食欲甚至发生呕吐，中药静脉滴注、灌肠、穴位贴敷、穴位注射等增加了给药途径，拓宽了治疗手段，中医多途径给药无疑会提高临床疗效。临床上根据患者的具体情况，制定个体化治疗方案，采用中医多途径序贯给药，配合必要的现代医学最新疗法，能够较快地控制病情，缓解症状，提高抢救成功率。中药保留灌肠是中医治疗重症肝胆疾病的重要方法之一。党师利用中药灌肠的“内引流作用”和“透析样作用”，制订了退黄灌肠液(茵陈、生大黄、枳实、厚朴、赤芍、虎杖等)和逐水灌肠液(大腹皮、大黄、枳实、厚朴、黄连)，分别用于急黄的退黄和难治性肝硬化腹水的治疗。穴位贴敷则是利用药物从皮肤透入吸收和刺激穴位，通过经络系统作用于肝、胆、脾、胃，从而起到调整脏腑功能，发挥疏肝健脾、利胆和胃、化瘀软坚、散结消癥、逐水消胀等功效。其制订的逐水膏(大戟、甘遂、芫花、牵牛花、小茴香各等份，共为细粉，过100目筛，每次10 g，蜂蜜适量)贴敷神阙等穴位，用于难治性肝硬化腹水疗效确切。

5 病案举例

患者，男，38岁，2011年11月8日初诊。主诉：乙型肝炎确诊8 a，右胁部不适伴目黄、尿黄1个月。患者于8 a前体检时发现乙型肝炎小三阳，1 a前开始接受抗病毒治疗，口服阿德福韦酯胶囊10 mg，1次/d，服药半年后病毒已转阴。1个月前患者因劳累后出现胁肋部不适，口苦，纳差，厌食油腻，目黄，尿黄。在当地查肝功能示：ALT 136 U/L，AST 117 U/L，TBIL 78.9 μmol/L，DBIL 33.6 μmol/L，GGT 97 U/L。HBV-DNA阴性。彩超检查示：肝脏弥漫性回声改变。PV 1.2 cm。在当地住院治疗期间给予复方甘草酸苷注射液80 mL，还原性谷胱甘肽1.2 g加液静点，同时给予茵陈蒿汤加味服用20 d后，复查肝功能示：ALT 42 U/L，AST 34 U/L，TBIL 28.9 μmol/L，DBIL 14.6 μmol/L，GGT 59 U/L。病情好转出院。回家后继续服用茵陈蒿汤加味治疗1周后复查肝功能示：ALT1 12 U/L，AST 95 U/L，TBIL 58.9 μmol/L，DBIL 33.6 μmol/L，GGT 67 U/L。为进一步求治前来就诊。症见：胁肋部不适，纳差，乏力，目黄，尿黄，舌体胖大，舌边处有瘀斑，苔白腻，脉濡稍弦。西医诊断：病毒性乙型慢性肝炎。中医诊断：肝著病，证属肝郁脾虚兼血瘀证。治宜疏肝、健脾、活血之剂。处方：柴胡 15 g，当归12 g，白芍12 g，茯苓15 g，白术15 g，半夏 10 g，炒白扁豆 20 g，郁金 10 g，鸡内金15 g，木香 9 g，陈皮 12 g，垂盆草 20 g，桂枝 9 g，佩兰 12 g，丹参15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1 d 1剂，分2次温服。11月15日二诊：患者食欲增加，胁肋部不适消失。效不更方，继服原方5剂后，患者不适症状均消失，复查肝功能示：ALT 36 U/L，AST 31 U/L，TBIL 18.5 μmol/L，DBIL 9.6 μmol/L，GGT 57 U/L。继续给予院内制剂实脾软肝丸巩固治疗1个月后肝功能完全恢复正常。3个月后随访，患者诉一切正常。

按 中医学认为：黄疸分为阳黄与阴黄，分别责之于湿热与寒湿。该患者起病之初为湿热蕴结所致，故而选用清热祛湿之茵陈蒿汤疗效颇佳。然而此药为苦寒之品，久服伤脾碍胃，运化失司，木郁土虚，证已变，药未变，后期疗效不佳亦在情理之中。党师进一步指出：患者为青年男性，久患肝病，中焦脾胃功能下降，加之应用清热祛湿之茵陈蒿汤时间过长，更伤脾胃，运化失司，木郁土虚。气虚推动无力而致血瘀，结合舌脉象辨证属肝郁脾虚兼血瘀证，故采用疏肝、健脾、活血之剂后疗效立竿见影。