娄成利 浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310051

程晓霞 杭州市中医院肾内科

糖尿病肾病的中医辨证与治疗进展

娄成利 浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310051

程晓霞 杭州市中医院肾内科

糖尿病肾病 中医辨证 中医药疗法

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重的慢性微血管并发症，是导致终末期肾病的主要原因之一。有资料表明，因糖尿病肾病导致死亡者占糖尿病患者的27%～31%[1]。西医治疗从调整饮食结构，控制血糖、血压，改善血脂代谢，使用ACEI/ARB类药物[2]，最终采用透析、肾移植等治疗手段。近年来，中医药防治DN方面取得一定的成绩，能够明显改善患者的临床症状，提高生活质量[3]。本文搜集近年糖尿病肾病中医辨证与治疗的相关资料综述如下。

1 糖尿病肾病的病因病机

糖尿病肾病涉及中医“消肾”、“水肿”、“溺毒”、“消瘅”、“关格”及“尿浊”等病名。其病因可由先天禀赋不足、五脏虚弱，外感内伤，情志失调，饮食失宜，劳逸过度和久病等组成。该病病机总属“本虚标实”，本虚指阴阳、气血、五脏之虚，标实指痰浊、水湿、痰血、浊毒等产物。

有关DN的病因病机，段艳蕊等[4]强调“从脾论治”，认为该病以“脾虚”为本，乃脾病传肾，其中脾虚是关键。张洪勤[5]认为发病初期，病机以脾胃功能失调为主，采用脾肾双补法治疗DN患者，临床疗效明显。倪斌[6]认为“气阴两虚”贯穿于DN的始终，是最基本的证型，阴损及阳、气虚伤阳是该病发生和发展等重要病理变化。林兰[7]、耿乃志等[8]也认为DN以“气阴两虚”为基本病机。南征[9]、邓悦[10]等提出“毒损肾络”，毒邪贯穿于疾病的始终。程益春[11]教授、王钢等[12]则以“久病致瘀”作为产生该病的一大关键。另外，还有李振中[13]的“痰浊不化”理论，任爱华等[14]的“从三焦辨治”，李雷[15]的“从络病论治”等。

2 糖尿病肾病的中医辨证分型

临床研究[16]表明，糖尿病初期典型的“三多一少”症状，符合糖尿病阴虚燥热的基本病机。随着病情的进展，在DM“三多一少”症状的同时，阴虚燥热现象逐步减少，并出现“肾”的病症，主要表现以脾肾气虚或阳虚的证侯，如尿检蛋白、腰酸、乏力、夜尿增多及浮肿等，符合DN“病位在肾，肾失封藏，气化不利”的病机特点。DN的病理主要表现为肾小球系膜区明显增宽，系膜基质增多，基底膜弥漫增厚，可伴Kimmelstiel—Wilson结节形成等。与单纯糖尿病相比，DN在临床表现和病理上都与其有显著的不同。

DN的辨证分型相对复杂，尚无统一的标准，目前比较受关注的几种分型标准总结如下：

2.1按主证、兼证分型 仝小林[17]将DN分为主证、兼证和变证。主证为虚证，涉及气血、阴阳的亏虚及肾、脾、肝的不足。兼证为实证，包括瘀血阻络、湿浊内蕴、湿热下注、水湿泛溢、血虚血瘀、阴虚阳亢。变证主要为一些危重证候，如水凌心肺、关格、溺毒入脑。曲晓璐等[18]依据中医证候诊断标准，将DN分为本证三型（阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚）及兼证五型（外感证、水湿证、湿热证、血癖证、湿浊证）。

2.2按期分型 吕仁和[19]根据临床经验，将DN分为早、中、晚三期，把证型和证候分开，使证型与mogensen的分期相结合。杨霓芝[20]把糖尿病肾病分燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气（阳）虚、阳衰浊毒瘀阻四型，提出燥热阴虚型，多见于糖尿病肾病Ⅰ期，即功能亢进期；气阴亏虚型，相当于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期。脾肾气（阳）虚型，多见于临床糖尿病肾病，即持续蛋白尿期。阳衰浊毒瘀阻，此型相当于糖尿病肾病终末期，即尿毒症期。

2.3按虚实分型 糖尿病肾病的证型分布中，涉及到气、血、阴、阳本虚的方面，以及痰湿、湿浊、瘀血等实邪为患的方面，多虚实夹杂。赵进喜[21]将消渴病肾病早期分为本虚证三型，标实证六型。本虚证分为：阴虚型、阳虚型、阴阳俱虚型。标实证分为：血脉瘀结型、痰湿阻滞型、气机郁滞型、脾胃湿热型、肝经郁热型和胃肠热结型。程益春[22]认为DN为本虚标实之证，本虚为脾肾亏虚，标实为瘀血、浊毒、水湿三者。具体分为三期辨证分型。

周迪夷等[23]对180例DN患者进行了问卷调查，分层统计结果显示，DNⅢ期以气虚证、阴虚证表现多见，兼有内热证、血瘀证等；Ⅳ期在Ⅲ期基础上出现血虚证、阳虚证，可兼见水湿证、痰湿证等表现。V期本虚更甚，可兼有气滞证、郁热证、湿浊证等多种表现。唐红等[24]收集363例DN患者的中医症状信息，结果DNIII期主要以气阴两虚兼有血瘀、痰湿为主；IV期以气阴两虚兼有血瘀、痰湿为主，但阴虚呈现下降趋势，而阳虚呈现上升趋势；V期则以气虚、阴阳两虚为主，兼有血瘀、痰湿。

3 糖尿病肾病的中医药治疗

3.1分期论治 吕仁和[25]提出分阶段、分层次对DN进行辨证论治。将DN分为早中期、晚期。其中早中期:Ⅰ型（肝肾气阴虚型）治宜益气养阴、滋补肝肾，佐以清热，方用益气养阴汤加减。Ⅱ型（肺肾阴虚型）在Ⅰ型基础上稍佐清热，方用补养肺肾汤加减。Ⅲ型（肝脾肾阴阳俱虚型）治宜调补阴阳，方用调补阴阳汤加减。IV型（脾肾阳虚型）治宜补肾汤加减。晚期：Ⅰ型（气血阴虚，浊毒内停型）治宜益气养阴、滋阴降浊，方用八珍汤合调胃承气汤加减。Ⅱ型（气血阳虚，浊毒内停型）治当益气养阴、助阳降浊。方用当归补血汤、温脾汤合八珍汤加减。Ⅲ型（肝脾肾阴阳两虚，浊毒内停型）治宜调补气血阴阳、利水降浊，方用当归补血汤、八珍汤合大黄附子汤加减。Ⅳ型（肺肾阴阳俱虚，浊毒内停型）治宜调补阴阳气血、清肺益肾降浊，方用清肺益肾降浊汤加减。V型（心肾阴阳俱虚，浊毒内停型）治宜益气活血、降浊养心，方用养心益肾降浊汤加减。

3.2分型论治 潘明政[26]的分型治疗经验为:①气阴两虚血瘀型，治宜养阴益气活血，方用一贯煎合四君子汤加减。②阴阳两虚、血瘀痰浊型，治宜温阳益阴、活血祛痰，方用二陈汤合右归丸加减。③痰浊血瘀兼肾虚型，治宜祛浊化痰、补肾活血，方用桃红四物汤、温胆汤合二仙汤加减。如兼有其他症状，则在分型的同时，随证加减。

3.3按主证、兼证、变证论治 仝小林[17]认为糖尿病肾病按主证、兼证与变证来论治，主证有：气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚、脾肾阳虚，分别以参芪地黄汤、杞菊地黄丸、地黄饮子等对症治疗。兼证：瘀血阻络、湿浊内蕴、水湿泛滥、肾虚水泛、湿热下注、血虚血瘀、阴虚阳亢，方以桃红四物汤、黄连温胆汤等加减；变证：水气凌心射肺、关格、溺毒入脑，治以己椒苈黄汤旋覆代赭汤等加减；

另外，李显筑[27]提倡“健脾补肾、化瘀降浊”，任琴敏等[28]倡导“益气养阴，活血利水”法，董正华等[29]用通络益肾汤治疗DN30例，获得较好疗效，李占林等[30]采用四黄汤加减治疗早期DN160例，治疗组明显优于对照组。黄宝英主任[31]、魏子孝等[32]注重辨病及辨证相结合，把握疾病共性和疾病不同阶段的病机特点进行个体化治疗提高临床疗效。

4 中医药治疗DN的实验研究

池艳春[33]等用百令胶囊对DN大鼠进行干预，治疗后24h尿蛋白量、肾功能等各项指标明显好转，说明百令胶囊能够改善肾功能及肾脏病理情况。雷公藤内脂醇[34]（雷公藤甲素）是雷公藤多苷中最重要的免疫抑制成分，具有抑制白细胞介素-2（IL-2）的产生及其受体效应，诱导淋巴细胞凋亡，抑制核因子κB（NF-κB）的活性等多种生物效应，研究表明其能有效减少DN患者微量白蛋白的排泄，延缓DN的发展。研究[35]表明，冬虫夏草具有抑制醛糖还原酶、减轻早期肾小球的高滤过、调节免疫力等多种作用，能够促进肾小管上皮细胞增生、抑制肾小球系膜细胞等作用。

5 结 语

中医药治疗DN已取得良好的疗效，并具有其独特优势，在改善临床症状、降低各项生化指标、保护肾脏以及控制病情发展方面均起到重要作用，因此开展中医药防治DN的研究具有重要的临床意义。目前对DN中医分型的临床研究缺乏多中心、大样本的临床观察数据，其研究结果的可靠性需要进一步的研究验证。

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2013-04-26