罗 莉

（山西省汾阳医院，032200）

肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的一种综合征，是肝硬化最常见、最严重的并发症之一。主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷，一旦发生则预示着病情加重、后果不良，甚至引起死亡。因此，早期发现先兆，及时给予针对性的治疗护理，根据病情细心观察，给予预见性的护理对策，对提高其治愈率和防止并发症具有重要意义。

一般资料

早期干预组30例中男22例，女8例；年龄38～75岁，平均50岁。

对照组30例中男22例，女8例；年龄38～75岁，平均49.8岁。对照组患者在综合治疗的基础上按一般护理进行护理，发生肝性脑病为12例，男10例，女2例，发生率40%，明显高于早期干预组。

护理干预方法

1.病情观察。

（1）收集资料。患者入院后，首先了解患者文化程度，同时观察其性格特点。仔细询问患者平时的饮食习惯，平时每天摄入含蛋白质食物的量，是否饮酒及饮酒次数及量，每日进水量及种类。了解患者平时睡眠情况，包括每天睡眠时间，是否有做梦。了解患者大小便习惯，包括大小便次数、量及颜色，大便是否干燥、稀薄，并做好评估记录。

（2）密切观察肝性脑病的早期征象。肝性脑病发病前常有性格改变、行为异常、睡眠倒错、记忆力、计算力、定向力明显减退、语言颠倒、答语迟缓、表情淡漠或欣快等表现。因此，护理人员在巡视病房、床头交班时，应注意观察患者的行为举止是否异常，性格是否发生改变，睡眠是否发生倒错。另外，护理人员可通过关心体贴的问候及一些简单的交谈来考察患者的思维反应、语言文化、定向力、记忆力、计算力等。及时发现肝性脑病的征象，及早通知大夫，及早治疗，预防肝性脑病发生。

密切监测患者的各项化验指标。包括血象、水电解质、血氨，一旦发现异常尤其是血氨，一定要及时与医生沟通，及早用药，采取措施。

2.消除诱因，避免诱发肝性脑病。

（1）肠道管理。肝病时由于内环境改变所致的蛋白质吸收不全，肠道菌群失调等是肠内氨、硫醇内毒素等有害物质产生和吸收的根本原因。100ml血液中含蛋白质20g，一次出血后数小时内血尿素氨开始升高，24～48h达到高峰，因此及时清除肠道内积血，保持肠道清洁，维持正常肠道环境是防止血氨升高的有效措施，即防止肝性脑病发生的有效措施。

（2）酸化肠道。一般以0.9%氯化钠500～1 000ml清洁灌肠，灌肠后再以50%或者30%食醋保留灌肠，使肠道内保持偏酸性有利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔内与H＋合成NH4随粪便排出。禁用肥皂水灌肠，因为碱性环境可增加氨的吸收。由于右半结肠是产氨最多的部位，所以患者在灌肠后应取右侧卧位并保持1～2h［1］。

（3）抑制蛋白质分解。口服乳果糖，乳果糖口服后完整到达结肠，被分解，通过酸化肠腔，渗透性缓泻，以促进糖分解菌繁殖而抑制蛋白质分解菌和产生内毒素的致病菌生长，从而减少氨和内毒素产生和吸收，促进氨的排除［2］。

（4）抑制肠道菌群。肠道中有毒性代谢产物主要是肠道细菌酶作用于基质的结果，故抑制肠道菌群能有效地减少代谢产物的生成，可口服新霉素或卡那霉素。

（5）预防继发感染。由于患者免疫功能低下，对细菌和毒素的清除能力降低，临床护理上需把预防与控制感染放在首要位置。病房定期通风换气，每日做好病房的消毒工作，限制陪护、探视人员。为防止交叉感染，对有感染的医护人员不提倡带病坚持工作。在进行腹穿、放腹水的过程中，严格无菌技术操作，避免发生医源性感染。另外，严密监测生命体征，尤其是体温，对于肝硬化腹水病人凡有不明原因发热、腹痛、腹水量进行性增多，应警惕自发性腹膜炎，及时抽取腹水化验，并勤查血象、咽拭、尿液、痰液培养，发现感染及早应用抗生素。

避免快速利尿和大量放腹水。肝硬化患者由于进食减少，利尿过度以及大量排放腹水，可使有效循环血量减少，大量蛋白质及水电解质丢失，促使肝性脑病的发生，造成低钾性碱中毒，因此要重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大，一次放腹水不能过多，掌握放腹水的速度及量，并及时补充丢失的蛋白，放水时应边放边束紧腹带。

3.饮食护理。加强患者及家属的饮食指导，给予高维生素、高碳水化合物、少渣或无渣、低脂肪及易消化饮食，禁饮酒。保证机体所需热能的供给，维持正氮平衡，限制高蛋白饮食，以减少氨的来源。注意优化蛋白质结构，宜选择植物蛋白质。这是因为植物蛋白所含支链氨基酸和非吸收纤维较多、芳香氨基酸较少。丰富的非吸收纤维被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，从而加速毒性物质的排出。向患者及家属解释合理的饮食护理对预防肝性脑病的重要性、蛋白质饮食与肝性脑病之间的关系，嘱其自觉控制饮食中蛋白质的含量，争取患者和家属的配合，对不能自觉控制的患者耐心说服并对患者的饮食情况进行严格监督，消除饮食中可能致肝性脑病的因素。

4.心理护理。此病病情重、病程长、思想负担重、心情易急躁，应充分运用医学知识有针对性地进行宣教，如介绍一些先进技术、治疗的先进方法等，讲述情绪与疾病的内在联系，保持情绪稳定。鼓励患者树立配合治疗战胜疾病的信心，使其消除焦虑，关心、安慰他们。在做各种护理操作前应做好解释（目的、方法、可能产生的不适），让患者积极配合治疗，对患者异常行为不嘲笑，特别是对患者不文明、不正常行为要采取体谅和宽容，保证其心情舒畅。

5.安全护理。对于躁动、谵妄的患者应尽量单间安置，还应注意去除病房内一切不安全因素，如刀子、剪子、热水瓶、玻璃杯等。积极与家属联系，必要时留陪护，严重者经家属同意后加用床档、约束带。使用床头卡、腕带等识别方法，保证护理不出错误。

护理干预结果

该组患者在综合治疗的基础上实施早期护理干预，发生肝性脑病为2例男性，发生率6.67%。

讨论

肝硬化合并肝性脑病发生多有诱因可循，如果治疗不及时和护理措施不当就会导致肝性脑病及昏迷的发生，从而危及生命。通过深入有针对性地护理干预可提高患者及家属的认知和强化行为的配合能力。故实施早期护理干预能使护理工作由被动变主动，及时发现存在的护理问题，解决疾病问题，减少肝性脑病的发生，降低发生率，提高治愈率，从而改善护患关系，体现人性化的管理，同时也提升了护理服务质量和综合素质［3］。

［1］陈灏珠.实用护理学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2006：2030－2032.

［2］初玉琳 .乳果糖治疗亚临床肝性脑病疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2005，5（2）：296.

［3］廖巧玲，蒋可松.上消化道出血的抢救观察与护理［J］.河北医学，2007，13（5）：612－615.