出血坏死性胰腺炎非手术诊治的临床探讨

2013-01-23崔志才

中国医药指南 2013年1期

关键词：非手术坏死性病死率

崔志才

（吉林省松原市前郭县医院普外科；吉林前郭 138000）

出血坏死性胰腺炎非手术诊治的临床探讨

崔志才

（吉林省松原市前郭县医院普外科；吉林前郭 138000）

出血坏死性胰腺炎是外科常见的急腹症，是由消化酶被激活后对胰腺和周围组织自身消化所引起的急性炎症，临床少见。胆道疾病和过量饮酒是成年人胰腺炎的常见原因。此病发病凶险，并发症多，病死率高，由于其发病机制复杂，临床过程多变，治疗较困难。本文仅就出血坏死性胰腺炎采用非手术诊治的体会，简要阐述。

出血坏死性胰腺炎；非手术疗法；诊治体会

出血坏死性胰腺炎又称重症性胰腺炎，是外科常见的急腹症。是由消化酶被激活后对胰腺和周围组织自身消化所引起的急性炎症。临床上重症胰腺炎较少见，炎症往往多波及邻近组织，可并发多种脏器损害，病死率高[1]。而临床对重症胰腺炎治疗尽管意见不一，但早期手术治疗（72h内）不仅未能降低“早期多器官功能障碍综合症”等并发症的发生，而且病死率高[2]。本文回顾笔者所在医院2005年-2011年间经临床确诊的24例出血坏死性胰腺炎均采用非手术治疗的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者24例，男16例，女8例，年龄为16～74岁，发病诱因酗酒、暴饮暴食18例，既往有胆道系统疾病4例，无明显诱因2例。按“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准”[3]，在本组病例中，重症I级4例，重症II级20例。

1.2 临床表现

除轻症急性胰腺炎的症状外，腹痛范围可波及全腹，呈弥漫性腹膜炎，腹胀明显，肠鸣音减弱，出现全身中毒症状，休克、脏器功能障碍和严重的代射障碍，腹腔穿刺液为血性。

1.3 诊断标准

1.3.1 实验室检查

①胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶值超过500U/dL（somogyi法），尿淀粉酶也明显升高，有诊断价值。②其他项目：包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。

1.3.2 影像学诊断

①腹部B超：是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。②胸、腹部X线片：胸片可显示左肺下叶不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液等征象；腹部平片可见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠襻和结肠中断征象等。③增强CT扫描；不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和出血坏死性提供很有价值的依据。④MRI：可提供与CT相同的诊断信息。

2 非手术方法

2.1 禁食、禁饮胃肠减压

禁食、禁饮胃肠减压能减少十二肠分泌，刺激肠分泌，可缓解腹痛、腹胀、待病情稳定后可试用少量米汤和蔬菜汁，本组患者持续禁饮、禁食1周，胃肠减压3～5d。

2.2 积极抗休克及纠正酸硷平衡失调

临床应根据抢救低血容量性休克的原则快速扩容，同时补充血浆、全血等，入院后前2～4d补液量约为5000mL左右，血循环稳定后维持每天3500～4000mL，还可同时给予20%甘露醇，减少脑水种发生和腹水对腹腔内压力。同时给一定量电解质溶液，来纠正酸硷平衡失调。

2.3 改善微循环

临床上改善微循环是防止胰腺坏死良方，本组联合应用低分子右旋糖苷、地塞米松，654-2，低分子右旋糖苷每天500mL，连用3d；地塞米松每天30mg静滴，2d后减量共用3d，有激素禁忌者慎用；654-2每天60mg，分三次静滴，连用3d，654-2用量大可抑制胃肠蠕动加重腹胀，应加注意。

2.4 抑制胰腺分泌

本组患者早期应用善得宁，0.1mg皮下注射，每8h一次，连用1周，然后根据患者情况改用5-FU 250mg静滴，每天一次，3-5d为1个疗程。

2.5 营养支持疗法

因患者长时间禁食，高消耗，降低机体抗病能力，所以营养支持为重症急性胰炎的基本治疗，要少量多次输血和给予白蛋白。

2.6 抗生素的应用

早期应给予抗生素治疗，选择针对肠源性革兰阴性杆菌的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。预防真菌感染，可采用氟康唑等。

2.7 腹腔灌洗

通过腹腔灌洗可以将富含胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液移出体外，减少由它们所造成的局部和全身损害。

2.8 促进胃肠功能恢复

本组患者应早期给予胃管内注入硫酸镁或吗叮啉，以促进胃肠功能早日恢复。

2.9 重要脏器的保护

在治疗过程中要不定期应用CT监测胰腺或胰周坏死组织是否感染。

3 讨论

出血坏死性胰腺炎又称重症急性胰腺类，也是外科常见的急腹症。发病率随着男性和女性的年龄的增长而增加，酗酒和胆结石是成年人胰腺炎常见的原因。20%～30%患者胰腺组织坏死引起重症急性胰腺炎，病情凶险，并发症多，病死率较高，总病死率为20%[4]。由于其发病机制复杂，临床过程多变，治疗较困难。对出血坏死性胰腺炎非手术治疗关键是做好早期治疗。

出血坏死性胰腺炎的病变往往以胰腺实质广泛的出血、坏死为特点。胰腺肿胀、肥厚、出血呈深红色，坏死灶呈散在或块状分布。病灶大小不等，呈灰黑色，后期坏疽时为黑色。腹腔及腹膜后间隙有血性渗液，胰腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑或小块状坏死灶。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，间质壁坏死，大片状出血，腺液及小叶结构破坏，胰腺导管扩张，动脉血栓形成。坏死灶外有炎症细胞围绕。晚期坏死胰腺组织合，并感染形成胰腺或胰周脓肿。

出血坏死性胰腺炎早期局部组织急性的炎症反应常表现为剧烈腹痛、腹胀、腹内压增高、腹腔大量积液渗出物中含多种被激活的酶和有生物活性的毒性物质。这些物质通过腹膜、胸导管吸收入血，激活单核巨筮细胞系统释放各种炎性介质，引起全身反应综合征，有效循环量不足及可能并发休克，肝、肾功能障碍甚至衰竭，这一时期应采取强有力的抗休克、防感染、纠正循环呼吸功能紊乱的治疗措施，大多数可使患者平稳进入恢复阶段，及时纠正这种病理变化也是降低早期病死率的关键。