蔡 舒 马 莉*

（昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南 昆明 650032）

麻醉师对术中术后胶体渗透压管理的新进展

蔡 舒 马 莉*

（昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南 昆明 650032）

目的研究麻醉师在术中和术后对患者进行胶体渗透压的管理。方法查阅近年的相关文献报道，选取不同类型的中大型手术进行总结。结果研究对象分年龄做不同的比较，并从过敏、大量输液、不同的胶体液和小容量复苏4个方面来了解麻醉师对患者所进行的胶体渗透压的管理。结论不同身体状况下的患者所需的治疗方法和液体的种类各有不同。

胶体渗透压；术中；术后；管理

因手术患者术前需禁食和术中液体丢失，故麻醉师在术中需对患者进行适当的液体补充治疗，以保证患者体内渗透压平衡，所以液体治疗在术中也是相当重要的。查阅有关麻醉师在术中、术后对患者的胶体渗透压管理的有关文献，了解目前国内外对此新进展。

1 关于过敏患者术中、术后血浆胶体渗透压的变化

现在对过敏反应的定义是可能引起死亡和其他副作用的速发型的变态反应，也是急性的、无法预测的药物反应。有许多大中型的手术患者常接触的药物，包括多肽和血液制品，多种含蛋白的制品及抗生素、血浆代用品等药物，反应较多，严重者可导致死亡[1]。

急性心肺功能不全是过敏反应的典型症状，在术中常有低血压和心脏停搏，有时也会有支气管痉挛和上呼吸道水肿，而这些类症状常在心功能储备受损及心衰时出现[2]。虽很多过敏患者可能出现皮疹，但因手术巾覆盖，观察不到。所以判断必须要准确，包括收集食物过敏史。

手术中的过敏原大多数是血制品、抗菌素及羟乙基淀粉等药物[3]。临床观察发现，主要的病理生理变化就是出现血管扩张及毛细血管的通透性增高，使血管内液体进入到组织间隙中。正常胶体渗透压是保持血容量稳定，防止水分由血管内向组织流动及组织水肿[4]。大手术时因大量输液，使血液稀释和大量使用人工胶体，这样会改变正常人的胶体渗透压。过敏后血浆代用品可透过血管壁到组织间隙内，液胶体在组织间的渗透压升高，使组织的水肿加重。要优先对术中过敏者作急诊处理，通气用100%纯氧，必要时用PEEP，确保气道通畅；立即进行扩容治疗；用血管收缩剂，如肾上腺素、去甲肾上腺素。先从小剂量开始，收缩压维持在＞90mmHg，心律失常一定要及时处理。后续的治疗可采用肾上腺皮质激素，如甲强龙、地塞米松等；使用抗组胺类药物；并治疗支气管痉挛、右心衰；难治性休克可以用CPB；病情稳定后，促进多余的液体排出[1]。过敏者早期扩容的效果可能不明显，有些液体会转移到组织间隙。人工胶体转移进入组织间隙后，导致组织的水肿，对患者术后的康复不利，此时应同时进行缩血管药物、肾上腺皮质激素和扩容。控制了炎性反应后，胶体用量要加大，提高胶体渗透压，促进水份从组织间隙回流到血管内，减轻组织水肿的程度[5]。

2 关于术中大量输液对血管外肺水(EVLW)和术后呼吸功能的影响

因许多大手术会引起大量失血，时间长和创面大都会丢失大量体液，为维持术中的循环稳定，麻醉师在给患者输入血液制品的同时还要输入大量液体。研究表明，肺水肿的发生与前负荷的增加有很大关系[6]，而影响呼吸功能的重要因素之一就是肺水肿。血管外肺水肿（EVLW）是指分布在血管外的液体，包括细胞内液、间质液、肺泡内液，肺水肿可能由后2种过多引起的[7]。研究显示，肺毛细血管通透性增加时胶体渗透压的作用不太明显；晶体稀释液降低了血浆胶体渗透压，对进一步滤出肺毛细血管的液体有促进作用；潜能巨大的是肺淋巴系统，当血浆胶体渗透压降低，肺淋巴引流量也同时增加[8]。术后肺的顺应性降低时，就会延长呼吸功能恢复和撤离呼吸机的时间，导致肺部感染的概率，对患者术后恢复不利[9]。所以，合理、正确的围术期的液体管理，有助于防止肺水肿发生；过多的液体输入，可导致EVLW增加，降低肺顺应性，延迟术后呼吸功能的恢复。大量动物和临床研究均证实，在维持循环和氧合稳定时，应用利尿剂及适当水平的呼气末正压，有利于防止EVLW的发生[10-11]。

3 不同胶体液在扩容过程中对胶体渗透压和凝血功能的影响

许多患者术中需要扩容，急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH），费用较低，操作也方便等特点，是围术期血液保护的有效方法，现已在临床逐步使用。合理的血液稀释，可以降低血液黏稠度，改善血液流变性，减少血液破坏，有利于组织氧供，减少围术期输血量，降低医疗费用，减少血源性传播疾病。血浆代用品是常用的药物，可维持血COP，促使组织液吸收，使血浆容量增加，保持有效的血容量，对维持血管内的容量和防止水肿有良好的疗效[12]。但不同的血浆代用品对凝血和血小板功能影响不同，现有的报道不一。琥珀明胶和羟乙基淀粉是目前广泛应用的血浆代用品。对羟乙基淀粉与琥珀明胶预充对凝血功能的影响进行比较，经实验提示6%羟乙基淀粉发挥中分子颗粒的渗透活性，维持血浆COP，在体内约维持8h后经肾排泄。因其可以代谢，体内无蓄积作用，故可控制性比较好。6%羟乙基淀粉既不会影响正常的凝血酶原时间，血浆部分凝血激酶时间及血小板功能也不会降低。有关纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和血管假性血友病因子的活性，即使输入大剂量中分子羟乙基淀粉，也不会影响纤维蛋白原溶解系数[13]。6%羟乙基淀粉的特点是使其更易从肾脏排泄，而在血浆中和组织内均无蓄积，且可降低血脑屏障的通透性，并有脑保护的作用[14]。总之，6%羟乙基淀粉对小儿的凝血功能影响不明显，且安全、有效、经济，并能有效地维持血浆COP，同时也能补充功能性细胞外液的电解质，预防及纠正大量失血和血液稀释后，可能发生的酸中毒，可以安全应用[15]。这表明麻醉诱导后对患者有一定的循环抑制，扩容有利于维持循环稳定。结果显示，全麻的老人对AHH耐受性良好。血液稀释对凝血功能的影响，主要是血中各种凝血因子受到不同程度稀释。6%羟乙基淀粉对肾脏和凝血功能均没有明显的影响，对于肾衰患者或老年人均可以安全放心地使用。总之，血液稀释对凝血功能的影响很复杂，不同的稀释度、不同的扩容剂对凝血功能的影响不一样[16]。

4 关于小容量复苏研究针对术中、术后大量液体治疗过程常出现的组织、器官水肿问题

近年来，小容量高张体一高胶渗混合液（HHS）作为新的液体治疗方法，引起许多研究者的兴趣。其组成多为7.5%氯化钠+10%羟乙基淀粉或7.5%氯化钠+10%右旋糖苷，认为能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织水肿、降低颅内压，并改善组织和器官的氧供[17]。其临床用量仅需3～4mL/kg，故称为小容量复苏。HHS中7.5%氯化钠的作用是迅速提高血浆渗透压，在血浆、组织间隙和细胞内液间形成渗透压梯度，以使水向血管内聚集，而高浓度的胶体则提高血浆胶体渗透压，使向血管内聚集的水得以较长时间停留在血管内，以维持有效循环，同时防止或逆转组织水肿。但因此法可引起血浆渗透压和Na+、CI-浓度的剧烈变化，对血管内皮、血细胞、血脑屏障、脑组织含水量和颅内压等的影响，以及其临床应用的安全性问题，需要进一步研究。

[1] 陈志斌,金孝梁.心脏外科手术中过敏患者的血浆胶体渗透压变化[J].中国体外循环杂志,2009,7(3):234-236.

[2] Sampson HA,Munoz-Furlong A.Second symposium on the definition and management[J].Ann Emerg Med,2006,47(4):373-380.

[3] 冯正义,孙桂民.心血管手术中的过敏反应[J].心肺血管病杂志,2000,19(2):94-95.

[4] 张玮玮,薛玉良.婴幼儿体外循环围术期胶体渗透压的变化[J].中国体外循环杂志,2006,4(4):228-230.

[5] Dietrich W,Spath P.Anaphylactic reactions to aprotinin reexposure in cardiac surgery:relation to antiaprotinin immunoglobulin G and E[J].Anesthesiology,2001,95(1):64-71.

[6] 孙辉明,邱海波.呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征绵羊心血管外肺水的影响[J].东南大学学报(医学版),2004,23(4):239-243.

[7] Neumann P.Extravascular lung water and intrathoracic blood volum: doublevs single indicator dilution technique[J].Intenive Care Med,1999,25(2):216-219.

[8] 张伟.血管外肺水在危重患者中的预测价值[J].医学综述,2006, 12(3):177-179.

[9] 张萍,郑曼.脊柱侧弯矫正术中液体入量对血管外肺水及术后呼吸功能的影响[J].东南大学学报(医学版),2010,29(5):340-343.

[10] Jesus V.The use of positive end expiralory pressure in the management of the acute respiratory distress syndrome[J]. Minerva Anestesiol,2005,71(11):265-272.

[11] Luecke T,Roth H.PEEP decreases atelectasis and extravascular lung water but not lung tissue volume [J].Intensive Care Med,20 03,29(11):2026-2033.

[12] 龙村、刘晋萍.体外循环[M].北京:人民军医出版社,2004:2.

[13] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2003:72-109.

[14] 皮治兵,谭冠先.羟乙基淀粉130/0.4对体外循环心内直视手术患者SI00B蛋白泳的影响[J].中华医学杂志,2007,87(27):1908-1911.

[15] 杨艳明,李萍.不同胶体在体外循环中对心脏手术患儿胶体渗透压和凝血功能的影响[J].中国体外循环杂志,2009,7(4):218-219

[16] 张冬梅,朱立宏.不同胶体用于急性高容量血液稀释对老年患者凝血功能的影响[J].宁夏医科大学学报,2009,31(4):456-458.

[17] 程美穗.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的应用进展[J].中华实用医药杂志,2009,9(6):430-432.

R614

A

1671-8194（2013）15-0084-02

*通讯作者：