罗坚雄

（广东省乐昌市廊田镇卫生院普外科，广东 乐昌 512200）

急性坏疽穿孔性阑尾炎外科手术治疗的临床价值分析

罗坚雄

（广东省乐昌市廊田镇卫生院普外科，广东 乐昌 512200）

目的 分析并探讨急性坏疽穿孔性阑尾炎外科手术治疗的临床价值。方法 选取2003年6月至2013年6月入院诊治的100例急性坏疽穿孔性阑尾炎患者的临床资料作回顾性分析。100例患者全部行手术治疗。观察手术疗效、并发症及复发情况。结果 术后100例患者全部病愈出院，均无报道发生盆腔脓肿、腹腔残余脓肿、肠粘连肠梗阻、切口感染、腹腔积液、粪瘘等并发症。结论 外科手术治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎疗效确切，治愈率高，并发症容易控制，值得临床推广。

急性阑尾炎；坏疽；阑尾炎穿孔；手术治疗

急性坏疽穿孔性阑尾炎是普外科临床常见的急腹症之一，该病多因为阑尾发生梗阻、黏膜损伤致使细菌侵入、阑尾壁内肌肉发生痉挛影响阑尾壁的血循环造成阑尾发炎。其主要临床表现为右下腹阑尾点局限性的不同程度的压痛、反跳痛，可伴恶心、呕吐、食欲不振等急性发作症状[1]。据报道，急性阑尾炎的住院患者约占同期腹部外科住院患者总数的10%～15%，处于外科急腹症的首位[2]。急性坏疽穿孔性阑尾炎可发生在任何年龄，从新生儿到八九十岁高龄均可发病，但主要以青少年为多见，尤其以20～30岁年龄段为高峰，约占总人数的30%～40%。近年来，随着人们社会生活节奏的加快和工作生活方式的改变，急性坏疽穿孔性阑尾炎的发病率呈逐渐增高趋势，已成为影响人们健康的常见病。临床上对急性坏疽穿孔性阑尾炎已广泛采用阑尾切除术[3]。本文旨在对2003年6月至2013年6月入院诊治的100例发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，并对手术治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎的临床价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用临床资料回顾性分析的方法，将于2003年6月至2013年6月入院诊治的100例急性坏疽穿孔性阑尾炎患者的临床资料作回顾性分析。100例患者中男性患者为54例，女性患者为46例；年龄为8～72岁，平均年龄为（45.9±6.7）岁；平均就诊时间为42h，病程24h以内者10例，24～48h者30例，48～72h者60例。

1.2 临床表现

腹痛类型：存在腹痛者100例，其中右下腹痛21例，转移性右下腹痛65例，脐周痛11例，位置不固定者3例。持续性腹痛患者有85例，持续性腹痛伴偶有阵发性加剧者15例。体温：发热76例，其中37.4～38.0℃者22例，38.1～39.0℃者36例，39.1～41.0℃者18例。消化道症状：存在恶心呕吐者66例，伴腹泻者30例，其他4例。腹部体征：腹部压痛93例，其中反跳痛79例，全腹压痛33例，存在肌紧张者67例。实验室检查：血常规白细胞计数在10.0×109/L以上者73例，其中20.0×109/L以上者11例，中性粒细胞比例在0.8以上者75例。腹部B超：78例术前行腹部B超，右下腹腔炎性病变并且其内不含液性成分者21例，右下盆腔炎性病变并且其内含液性成分者23例，盆腔积液65例，肠梗阻者7例，右下腹腔未见明显炎性病变者6例。

1.3 手术方法

①术前均静脉滴注适量氨苄青霉素、甲硝唑等抗生素；②术中采用硬膜外麻醉法并做好切口保护。根据患者实际情况取经腹直肌切口或者麦氏切口，切开腹壁5～8cm进入腹腔，吸除脓液，分离周围粘连组织，切断并分离病变阑尾；③常规切除阑尾后，用粗丝线轻柔结扎阑尾根部。对于坏疽不严重、盲肠水肿较轻的患者，常规切除阑尾并结扎根部，行荷包包埋残端；对于坏疽严重、盲肠壁炎症明显、水肿严重的患者，先切除阑尾，清除坏疽失活组织后间断结合残端盲肠壁，闭合阑尾残端，并放置一小块大网膜覆盖阑尾残端，固定结扎，用胶管引流脓液。④用生理盐水和甲硝唑注射液反复冲洗腹腔，缝合腹膜层后，用温生理盐水和甲硝唑反复清洗手术切口。留置30～40mL 0.4%替硝唑于腹腔，常规缝合手术切口。⑤术后抗厌氧菌及抗革兰阴性杆菌药物治疗，切口每日用红外线等理疗以及用75%酒精湿敷。

2 结 果

100例急性坏疽穿孔性阑尾炎均经临床病理证实。留置引流管者于术后48h观察引流管无积液流出，辅以腹部B超检查证实盆腔无积液后拔除引流管。术后100例患者均无报道发生盆腔脓肿、腹腔残余脓肿、肠粘连肠梗阻、切口感染、腹腔积液、粪瘘等并发症，全部病愈出院。

3 讨 论

急性坏疽穿孔性阑尾炎是阑尾梗阻发炎后经常引发的一种急腹症。阑尾是盲肠内侧一个的细长盲管，位于右下腹髂窝内。阑尾末端为盲端，近端与盲肠相通。阑尾黏膜下层的淋巴组织极为丰富，并经常增生，导致阑尾腔狭窄甚至梗阻，另外阑尾腔内常有寄生虫、结石、粪便等残留，这些因素都可能致使阑尾腔内容物引流不畅，尤其是因为阑尾动脉是终末动脉，血液循环较差，一旦因某种原因导致供血障碍，就容易造成阑尾缺血坏死而最终发炎[4]。阑尾炎分为急性和慢性两种。急性阑尾炎的典型临床症状是上腹部以及肚脐周围逐渐发生隐痛，数小时后疼痛转移至右下腹部。常伴有恶心、呕吐及食欲不振，发病初期除乏力、低热外，多无明显的全身症状[5]。但若不及早治疗会发展为坏疽以及阑尾穿孔，并伴发弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎的病死率低于1%，但发生弥漫性腹膜炎后病死率高达5%～10%[6]。

急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎以及急性阑尾炎的早期阶段、患者不接受手术治疗或客观条件不允许、或伴有其他严重器质性疾病以及有手术禁忌证者。其主要措施包括抗生素治疗和补液治疗。而急性阑尾炎穿孔并发性弥温性腹膜炎、坏疽性、急性化脓性阑尾炎者采用手术疗法可有效控制病情，转危为安。而如不及时处理，可引起严重并发症，甚至造成患者死亡[7]。因此，一经确诊，应立即进行手术治疗。手术切除及采取相应措施可及时治愈急性坏疽穿孔性阑尾炎，减少阑尾炎切口感染、粪瘘及腹腔脓肿等并发症。

急性坏疽穿孔性阑尾炎手术中涉及的腹腔冲洗及引流事实上在医学界仍存在争议。临床上部分学者主张不对腹腔进行冲洗以防止细菌的扩散和蔓延。如刘琪等[8]曾报道急性阑尾炎手术中只要擦洗干净腹腔脓液、处理好阑尾残端并选用有效抗生素，则无需放置引流管引流。但事实上急性坏疽穿孔性阑尾炎，具有脓液多、病变范围广等特点，若术后不引流积液，滞留的脓液很容易造成腹腔脓肿及切口感染等并发症。因此我们认识到腹腔冲洗及引流是很有必要的。尤其对于局部组织高度充血水肿、腹腔脓肿、局部严重污染、感染性包裹积液以及伴有弥漫性腹膜炎的阑尾炎患者，应考虑彻底灌洗腹腔。冲洗腹腔能够稀释脓液，有效缓解毒素吸收，最终减轻患者中毒症状，提高治愈率。但需要注意的是冲洗腹腔应使用生理盐水加替硝唑将脓液充分稀释，并在术后右髂窝放置引流管引流积液，有效减少中毒感染的再次发生。

急性坏疽穿孔性阑尾炎的切口感染率为8%左右。切口感染也是一般阑尾炎术后早期最为常见的并发症，在急性坏疽穿孔性阑尾炎的手术中腹腔内的感染性积液不可避免地会对手术切口造成程度不同的污染，积液引流不当也会导致切口的污染。为预防切口感染，临床上对阑尾切除术的具体手术操作及技巧做了大量的规范及改进，例如要求操作时尽量不要接触阑尾、应用抗生素、皮肤巾固定及腹膜外翻保护切口、用可吸收缝线缝合腹壁各层等[9]。急性坏疽穿孔性阑尾炎切口感染常为厌氧菌感染及混合感染，其病源菌主要来自克雷白杆菌、大肠杆菌及脆弱类杆菌，因此一般认为，预防性应用抗生素能够显著减少急性坏疽穿孔性阑尾炎的术后感染。从本文的实践中我们体会到为预防切口感染，对于急性坏疽穿孔性阑尾炎，在切除阑尾后除用生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔外，也应用0.4%替硝唑液反复冲洗切口，并在术后进行抗厌氧菌和抗革兰阴性杆菌的抗菌药物治疗，本文中所涉及到的100例急性坏疽穿孔性阑尾炎患者其切口均无发生感染。将全身用药与局部治疗相结合，能够在切口处细菌未开始繁殖扩散之前有效地控制感染。局部使用抗生素能够充分地发挥其抑菌杀菌作用，进而有效地避免了切口感染。另外要注意术中操作应遵循仔细保护切口、不能一味贪图手术快、切口小而进行粗暴操作，这样才可多方面地避免医源性切口感染的发生。

粪瘘作为阑尾切除术后常见的并发症，多发于根部穿孔、坏疽并伴盲肠壁炎症的阑尾炎，临床表现为术后切口感染顽固不愈。对于炎症波及到盲肠的急性阑尾炎，盲肠壁水肿明显、炎症严重，极易撕裂缝合后的切口，很难做盲肠浆肌层的荷包缝合，易导致粪瘘的发生。本文中所涉100例患者均对外观较正常的带蒂大网膜轻柔结扎，覆盖了炎症明显的盲肠区与阑尾残端，这样即使术后发生盲肠壁穿孔或阑尾残端瘘，也可通过大网膜的填塞、覆盖而避免发生粪瘘。岳明[10]治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎68例中用大网膜覆盖病变阑尾末端，结果显示大网膜的使用可以有效避免粪瘘并发症的出现。腹腔脓肿作为急性坏疽穿孔性阑尾炎术后另一个多发并发症，发生率为4%～18%，多发生为盆腔脓肿。急性坏疽穿孔性阑尾炎腹膜炎病情复杂，术中腹腔污染严重，术中应尽可能清除腹腔渗透积液，并用生理盐水及0.4%替甲硝唑反复清洗。对于残端处理满意、盲肠壁水肿较轻、坏疽穿孔距盲肠壁5mm以上的患者可不使用引流管引流脓液，对于盲肠壁发生严重水肿、炎症明显的急性坏疽穿孔性阑尾炎患者临床上推荐放置引流管引流脓液，并在术后做好抗菌护理，这样可有效预防腹腔脓肿的形成[11]。本文所涉及的100例患者术后均未发生腹腔脓肿。

急性坏疽穿孔性阑尾炎作为普外科的常见病，因其病变阑尾末端分离困难、盲肠壁水肿明显、荷包处理难以进行以及术后容易引发切口感染等问题常令临床医务工作者十分棘手。治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎，在术中应严格进行无菌操作，尽可能避免术中引入医源污染，正确合理地放置引流管引流脓液，术前术后均适量应用抗生素做好抗菌护理，尽可能预防发生粪瘘、腹腔脓肿等并发症。灵活应用各种操作，将整体调节与局部治疗相结合，可多方面地减少手术并发症、预防切口感染、提高治愈率。

[1] 钱云龙,吴迅,黄永平,等.老年人急性坏疽穿孔性阑尾炎22例手术治疗体会[J].安徽医药,2005,9(10):779.

[2] 毕冬松,张蕾,高海东,等.冲洗在急性坏疽、穿孔性阑尾炎治疗中的作用[J].山东医药,2011,51(10):51.

[3] 徐松俊.急性坏疽穿孔性阑尾炎42例的手术治疗体会[J].中外医学研究,2012,10(15): 90.

[4] 刘琪.152例急性坏疽穿孔性阑尾炎临床分析[J].中国热带医学, 2007,7(7):1158,1168.

[5] 岳明.68例急性坏疽穿孔性阑尾炎临床分析[J].医学信息,2011,24 (7):4703-4704.

[6] 宁长青.43例小儿急性阑尾炎临床诊治分析[J].安徽医药,2010,14 (8):933-935.

[7] 姜昌权.急性坏疽穿孔性阑尾炎42例的手术治疗体会[J].吉林医学,2013,34(2):301.

[8] 刘琪,贾树旺.急性坏疽性阑尾炎穿孔56例诊治体会[J].中国实用医药,2012,7(30):68-68.

[9] 张凌云.20例急性坏疽性阑尾炎的治疗体会[J].求医问药(学术版),2012,10(9):253-254.

[10] 岳明.急性坏疽穿孔性阑尾炎外科手术治疗的临床价值[J].中国医药指南,2013,(8):110-111.

[11] 欧雄泽,周建军,麦家松,等.急性坏疽穿孔性阑尾炎82例的手术治疗体会[J].中国保健营养(上旬刊),2013,23(4):1717.

Clinical Value of Surgical Treatment on Acute Gangrenous Perforated Appendicitis

LUO Jian-xiong
（Department of General Surgery, Lechang Langtian Health Hospital, Lechang 512200, China）

Objective To investigate and analyze the clinical value of surgical treatment on acute gangrenous perforated appendicitis. Methods The clinical data of 100 cases of patients with acute gangrenous perforated appendicitis who were treated in our hospital from June 2003 to June 2013 were retrospectively analyzed. The surgery, complications and recurrence were under investigated. Results All of the 100 patients recovered and discharged, and there were no reported occurrence of pelvic abscess, abdominal abscess, intestinal adhesion intestinal obstruction, wound infection, abdominal effusion, fecal fistula and other complications. Conclusions For patients with acute gangrenous perforated appendicitis, the surgical treatment could act as an effective treatment method due to its high cure rate, and was worthy of promotion.

Acute appendicitis; Gangrene; Perforated appendicitis; Surgical treatment

R574.61

B

1671-8194（2013）33-0013-02