闵双凤 孙会如

郑州大学第一附属医院耳鼻喉科 郑州 450052

扩大鼻外额筛窦进路额眶筛区前颅底肿瘤切除术是我科近年来对额眶筛区肿瘤患者采取的一种新的手术方式。由于额眶筛区肿瘤常侵犯前颅底、额窦、筛窦、鼻腔、眼眶，甚至颅内和眶外区，病变范围广泛，手术部位解剖关系复杂，位置较深，有一定的护理难度。围手术期做好患者心理护理、鼻腔清洁、切口及眼部护理、并发症观察及护理是保证患者顺利恢复的关键。现将我科2000－01—2011－06收治的39例额眶筛区前颅底肿瘤手术患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

选择CT或MRI影像显示肿瘤不同程度侵入额筛眶区及前颅底，在我院行扩大鼻外额筛窦进路前颅底肿瘤摘除术患者39例，男22例，女17例；年龄11个月～68岁，平均44.5岁。其中良性肿瘤8例，恶性肿瘤31例；肿瘤侵犯额窦9例，筛窦39例，眼眶25例（达眶外上缘5例），39例患者肿瘤均达前颅底，其中4例恶性肿瘤突破硬脑膜侵入颅内。出现头痛39例，鼻塞37例，流脓血涕29例，眼球或鼻根部突出30例，伴眉弓突出10例，嗅觉丧失或减退39例，视力下降10例（为恶性肿瘤）。

2 手术方法

患者取仰卧位，气管插管全麻。选用扩大鼻外额窦筛窦手术切口相连，并根据暴露肿瘤需要向下或沿眉弓向外延长切口，通常达眉弓内1／3。如肿瘤经眶顶或额窦侵入眶外上缘，切口可沿眉弓向外延长。酌情凿除部分额窦前壁、患侧鼻骨、上颌骨额突、泪骨，去除眶板，用双极电凝分离在颅底的肿瘤附着，连同眶内壁纸板，中、上鼻甲及肿瘤整体大块切除额、筛、眶区及鼻腔的肿瘤。如肿瘤进入眶内致视力明显下降或视力丧失，则需摘除眶内容物。对恶性肿瘤用5－Fu蒸馏水冲洗术腔。碘仿纱条、凡士林纱条填塞。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1 心理护理：由于额筛眶区前颅底肿瘤切除切口在额面部，且切口比较大，加之凿除部分额骨前壁、鼻骨、上颌骨额突、泪骨，部分病人摘除眼内容物等，术后造成头面部凹陷畸形，影响形象，患者常难以接受，出现恐惧、自卑心理。尤其恶性肿瘤患者表现更为强烈，对手术是否能彻底切除肿瘤表示担忧，缺乏治疗信心。护士根据个体反应，评估患者的心理状况，有针对地实施心理护理，耐心询问和倾听患者的心声，给予持续的情感支持和安慰，解除恐惧，树立治疗信心。有研究表明，男性患者面对手术创伤和恶性肿瘤这个巨大应激时更难以接受和调试［1］。本组病例中1例50岁男性腺癌患者，明确诊断后不肯住院治疗，经医护人员和家属共同做思想工作，勉强办理住院手续后仍拒绝术前检查，整日焦躁不安，担心手术发生意外。护士针对他的心理特点，进行疏导，处处关心体贴，耐心解答其提出的各种疑问，讲解手术的必要性，最终使其平静下来，接受手术。因此，我们要更为重视男性患者的心理变化，帮助其尽快自我调节，接受并适应现实，配合治疗。

3.1.2 皮肤准备：做好术区皮肤的准备，是预防术后切口感染的重要保障。术前1d进行局部皮肤准备，备皮范围应上至发际，下至颌尖，左右至耳前，刮去眉毛，男性患者剃除胡须。备皮过程中应细心谨慎，因鼻、额、眶区高凹不平且皮肤易有皱纹，加之肿瘤局部隆起，给备皮带来一定的困难，易刮伤皮肤，要注意动作细节，不能刮破皮肤。

3.1.3 鼻腔清洁：术前3d用温生理盐水500mL加庆大霉素针16万U进行鼻腔冲洗，清除鼻腔分泌物，以达到清洁、消炎目的，避免术后感染。尤其恶性肿瘤患者常合并鼻腔感染，本组29例患者术前鼻腔有脓血分泌物和干痂形成，经鼻腔冲洗清除。鼻腔冲洗时注意盐水的温度和水流速度，避免给患者造成不适。

3.2术后护理

3.2.1 全麻术后常规护理：术后取平卧侧头位，术侧朝上。进行心电监护，密切观察生命体征和血氧饱和度的变化，及时吸出口腔分泌物，防止舌后坠及鼻腔填塞物脱出而阻塞呼吸。麻醉清醒后可抬高床头15°，第2天至1周内可取半卧位，以利于术腔引流，减轻头部充血。给予高蛋白、温热半流质饮食，嘱患者少量多次饮水，保持口咽湿润，避免由于鼻腔填塞张口呼吸而引起咽部疼痛。

3.2.2 伤口出血、脑脊液漏的观察与护理：观察主要包括两个方面：（1）鼻外切口局部有无渗血、渗液及敷料的清洁、固定情况。（2）鼻腔渗出物的量和性质，以判断有无活动性出血和脑脊液鼻漏。本组1例患者在术后2h尚未完全清醒，发现伤口敷料渗血较多，并有频繁的吞咽动作，疑有出血及时报告医生，立即将患者送回手术室打开术腔，发现一小动脉出血，止血处理后，生命体征平稳。

术后第2天开始逐次抽出鼻腔填塞物，观察鼻腔渗血渗液情况。少量渗血，可不作处理；渗血多者可重新行鼻腔凡士林纱条填塞。如有无色、透明液体流出，应考虑脑脊液漏，要及时留取标本做脑脊液常规检验以明确诊断。如为脑脊液漏，多为术中硬脑膜缝合覆盖不严密所致，应抬高床头20°～30°［2］，卧床休息1周；指导患者禁止用力擤鼻，尽量避免打喷嚏，如不能避免者，可用下牙齿咬住上唇，降低打喷嚏力度。低盐饮食，限饮水量，同时给予足量抗生素和降颅压药物，预防颅内感染。文献报道，颅底肿瘤术后主要并发症发生率为36.3%，其中脑脊液漏发生率为18.5%［3－4］。本组患者围手术期无脑脊液鼻漏发生。1例手术后6个月因放射治疗组织脱落坏死出现脑脊液鼻漏，通过修补术后治愈。

3.2.3 颅内症状的观察和护理：额筛眶区前颅底肿瘤常破坏骨板侵入颅内，手术根据颅底缺损的范围进行相应的缺损修复和重建。如术中损伤血管，止血不彻底，均可出现颅内出血，颅压增高，甚至脑疝形成。文献报道，颅底肿瘤术后硬膜下出血、颅内出血发生较高，24h内达0.9%～1.7%［5－6］。因此，颅内症状的观察是术后观察的重点，术后24h内应有专人护理，严密观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视物障碍，有无肢体活动异常及渐进性意识障碍等。因术后24h内为颅内血肿高发期，72h内为创伤组织水肿期，术后1周为脑水肿期［7］，若发现异常，应及时报告医生，紧急处理，避免造成严重后果。本组1例患者术后有颅内出血，发现及时迅速手术止血，挽回生命；2例患者在术后第3天出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿症状，及时发现后报告医生，给予降颅压处理，严密监测患者的神智、瞳孔等生命体征变化，2d后症状控制。

3.2.4 眼部并发症的观察和护理：术后眼部并发症常见眼球运动障碍和复视，少数患者可出现眶上麻木感，为术中损伤眼神经和眼肌引起，多为暂时性。对于手术后出现眼部并发症的患者，应耐心解释，告诉患者不要惊慌，一般在术后3～6个月可恢复。本组3例患者出现上睑下垂，3例患者出现复视和轻度眼球运动障碍，1例患者出现眶上麻木感，发现后及时给予神经营养药物应用和心理疏导，均于6个月内恢复，7例患者均未遗留永久性眼部并发症。本组病例经精心治疗与护理，均痊愈出院，住院时间9～14d。

［1］张产龙，江华，铃木志津枝，等 .癌症患者压力应对能力的现状调查［J］.中华护理杂志，2006，41（10）：898－901.

［2］黄选兆，汪宝吉，孔维佳 .实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2008：257.

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［6］Samii M，Matthies C.Management of 1 000vestibular schwannomas（acoustic neuromas）：surgical management and results with emphasis on complications and how to avoid them ［J］.Neurosurgery，1997，4（1）：21－23.

［7］周疑，陈蕾，李侠 .颅底脊索瘤切除术病人围手术期护理［J］.护理学杂志，2004，19（24）：19－20 . （收稿2012－10－28）