孙贵新，刘中民

灾害医学救援进展

孙贵新，刘中民

救援；灾害医学

灾害事件已成为当今社会一个重要的公共问题，灾害的发生没有规律。近30年来，世界灾害事故种类增多、发生趋于频繁、对社会影响面大，对一些重大灾害的防御效果不十分理想。如近年来地震、洪水、海啸、火灾、疫情、交通事故、爆炸、恐怖袭击、战争等灾害事件时有发生[1]。我国是一个灾害多发性国家，由于受经济发展水平制约，灾害救援能力不强、水平不高，而且各地灾害救援发展极不平衡。人员、技术、物资、装备缺乏，严重制约着基层灾害医学救援工作的开展；因此，要解决灾害医学问题，已远非单纯的医学上的救治问题，它需要整个社会的参与、多部门和多学科之间的协作，才能有效地解决灾害医学问题[2]。其中，政府作为整合社会各种力量的国家机构在灾害医学救援方面起着中枢的作用。

1 灾害医学的概念

灾害医学的定义是针对发生重大灾害事件、战争、恐怖袭击等，造成大批伤病员而开展的医疗急救行为。灾害医学是灾害学与医学相互渗透和交叉融合而产生的新兴交叉学科、边缘学科和综合学科，是医学科学的一个综合性分支，传统的灾害医学主要是以急救医学为基础，关注灾害受害者的健康，并对其提供有效的救援，仅仅是一种医疗行为。随着社会和经济的巨大发展，人类面临的灾害呈现出新的特点，灾害医学是一般医学理论与灾害救援实践需要及环境特点紧密结合的知识体系，是研究在灾害条件下维护人民群众的身体健康和生命安全、伤病预防和救治的组织工作与技术措施的医学科学。灾害的特点是：对人类的生命与健康最具杀伤力，对人类心灵的创伤最具持久性，对社会的安定与发展最具破坏性，对国际间的政治、经济走向最具制约性。因此随着全球各种各样灾害的经常发生，以及灾害给人类健康、生活造成的越来越多的破坏和威胁，国际上，以研究和实施灾害医学救助、最大限度地减少和挽救生命安全为基本目的的灾害医学，越来越受到关注[3]。灾害医学模式随着社会的发展也在不断发生改变。特别是“9•11”事件后，美国受到重大的恐怖袭击，表明灾害医学的形式、内容已发生了深刻的变化，整个社会对急救的需求无论是在形式上还是内容上已无法以传统的救护活动来满足[4-5]。作为医学的一个分支，灾害医学应该以社会-心理-生物医学模式更为贴切。灾害医学可表述为社会-心理-生物医学模式，即在应对灾害时，要综合考虑：一是社会因素是前提条件，社会性因素是指包括了由政府、社会上各种组织、机构、团体，甚至个人在内的所形成的一个泛指的概念，以与自然性因素相区别。而政府作为整合社会各种力量的国家机构在灾害医学救援方面往往起着中枢的作用。二是心理因素是重要方面，灾害的发生对社会心理的冲击是巨大的，不仅发生在灾害发生时，而且也会有远期效应[6]。

2 灾害医学救援的特点

2.1 灾害救援医学不同于院内急诊科、ICU，也不同于入院前急救 其内涵非常广泛，包括灾害现场大规模伤员搜索、分类、救治，危重伤员的运输，移动医院的建立和运作，当地医院的恢复重建，灾区的防疫等。灾害医学救援与普通医学救援的目的有所不同，灾害医疗的关键原则尽最大努力抢救最多数量的伤员，并争取为多数人提供最好的治疗，而普通医疗的目的是为某一个人提供最好的治疗。二者之所以不同，也是因为发生的情况及结果不同，并且灾害情景下扰乱了正常的医疗环境，摧毁了非医疗基础设施。但灾害医学救援与创伤治疗的基本原则相似，大规模伤亡事件也适用于基本医学要素，包含以下四个基本要素：搜寻与营救；筛选与治疗；确定性治疗；伤员疏散。

2.2 灾害医学伤情的复杂性 灾害的种类和受灾情况不同，对人的伤害也不一样。同一地区出现的伤员，可发生多种伤情，又有轻重缓急不同，有单一伤也有多发伤，以多发伤为主。例如地震伤员，以多发伤及骨折多见，平均每例有3处受伤。灾害伤员还常因救治不及时，发生创伤感染，伤情更为复杂。在特殊情况下还可能出现一些特发病症，如挤压综合征、急性肾功能衰竭、肢体坏疽、化学烧伤等；且有些伤员精神上受到强烈刺激，更增加了诊断治疗的复杂性[7-8]。

2.3 灾害医学救援时间的紧迫性 灾害的发生常常使人们措手不及，并且环境与地形、地貌发生改变。必须迅速集中人力物力，力求在灾后24 h内展开较为有效的救援。现代救灾实践证明要提高灾害伤员抢救的成功率，必须争分夺秒。1988年，前苏联亚美里亚地震时救护工作表明，灾后3 h内得到救护的伤员90%存活；而6 h后只能达到50%。时间就是生命在这里体现得尤为突出。营救伤员一般是由当地紧急医疗服务部门和火警部门从亲属和事件的其他幸存者开始的。然而，这些资源必须快速到位，同时要求专业的人才和设备[9]。

2.4 灾害医学救援需要强有力的组织体系和多部门协作 重大灾害具有突发性、群体性、复杂性等特点，常在人们意想不到的情况下发生，瞬间造成大量伤亡。伤病员处在恶劣环境下，有的被埋在废墟里，有的被挤压在破损的车辆、飞机残骸里，施行卫生救援非常困难。灾害医学救援的实施不应仅着眼于医学救治，首先应在当地政府领导下，在救援指挥中心的领导下开展工作，建立强有力的组织指挥系统和科学的应急救援网络，动员一切可以借助的卫生资源，以及通讯、交通、能源、建筑、保险、气象、供水等部门的力量，密切依靠消防、警察、军队等救援人员，共同完成救援任务。

2.5 灾害医学伤员分类法[10]在伤亡发生地点由在场的最有经验的医务人员对伤员快速地分类，伤亡收容场所或优选分类点应设立在靠近伤亡发生地点，易于被伤员看到，而且能提供安全以躲避恶劣的条件和灾害，处于潜在污染的上风头。伤员用颜色代码分类。红色〈紧急〉：患者需要立即采取生命救助措施（保持呼吸通畅，建立有效的人工呼吸，建立有效的人工循环）。黄色〈推迟或等待〉：患者不需要立即采取生命救助措施，治疗可以推迟。或者由于伤势严重病情复杂，且患者生存希望不大，同时事发地点医疗资源紧缺。绿色〈轻微〉：患者对医学治疗要求很少甚至不需要。黑色：已死亡。

3 灾害医学救援存在的问题

3.1 组织机构的临时性 救灾活动通常是在灾害发生时或灾害发生后才启动紧急救治力量并集中各方力量组成高效率的临时机构救灾，在最短的时间内完成集结，奔赴灾区，迅速开展救灾工作。当完成了救灾任务后，救护人员又回到原来的工作岗位。参与救援单位多，协调沟通难。当某地发生灾害后，参加救援行动的除地方卫生部门外，还有武警部队、军队卫生部门、预防医学部门、公安、消防、交通、环境保护等来自不同系统和不同部门的人员。应采取的应对措施：把军队的灾害医学救援体制组织体系纳入国家、军队及地方公共卫生应急反应体系之中，贯彻国家统一的公共卫生方针、政策与法规，实行军警、民联合救治。实行建制保障与支援保障结合，统一规划建设方案，统一调配卫生资源，统一部署卫生力量。在重点地区编设应急分队，医学救援力量及装备采取预编、预设和预置的方式，提高应急救援能力。

3.2 工作环境的艰险性[11]各种灾害都使灾区的生态环境遭到严重破坏，公共设施无法运行，缺水、缺电，食物、药品严重不足，生活、工作条件十分艰苦。救灾医疗救护工作是在灾害发生后的现场开始并持续进行，不可能等到灾害完全平息后才展开，从而加剧了救治工作的危险性。灾害突然发生后，短时间造成人员大量伤亡，且危重伤员居多，大批伤员需在同一时间进行急救与复苏。加上灾区环境恶劣、危险，基础设施被毁，灾后混乱不堪，医疗机构必须与各救援机构组织协调配合，才能对大量伤病员进行有效的医疗处理。

3.3 灾害医学救治活动的阶段性[12]当灾区的医疗机构不足，甚至不能同时处理全部的灾区伤员，检伤分类，阶梯治疗是唯一有效降低死亡和伤残率的方法，即把每个伤员的救治过程按医疗原则分解为若干阶段，由从前到后配置的几个救治单位分工完成。一般可分为现场抢救，早期治疗，确定性专科治疗3个阶段。这就要求迅速及时、前后相继，使就地救治与异地专科救治紧密结合，整个救治活动处于流动状态。

4 灾害医学中应重视几个概念

4.1 损伤控制外科（damage cont rol surgery）概念 损伤控制(damage cont rol)一词最早源于美国海军，原意是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力，后延伸为创伤患者承受风险的能力。损伤控制外科这一概念的提出源于美国19世纪 80年代腹部穿透性创伤患者的增加。认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者，并提出了损伤控制外科的概念[13-14]。严重多发伤患者伤情复杂，患者生理功能耗竭严重。这就需要施行一个小的、有限度、简化有效的、可行的损伤控制外科，以改善其基础生理潜能，为确定性手术创造条件，损伤控制外科是近20年来提出并应用的实用外科原则，其目的是稳定伤情，避免生理潜能进行性消耗，为确定性手术赢得时间[15]。对大多数严重多发伤患者，因为灾害情况下医疗环境的限制，无法按常规手术方式进行，且部分患者生理潜能临近或已达到极限，虽然技术上可完成Ⅰ期修复和重建，但机体本身难以承受或环境不允许，此时需作损伤控制外科，对提高生存率及提高手术疗效具有重要意义。因此，人们在严重多发伤救治时开始主动实施分期手术，并逐步建立了损伤控制外科的3阶段原则：初始简单手术、复苏和确定性手术。损伤控制外科的合理应用已经有效地降低了严重创伤患者的病死率[16]，该理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃。

4.2 心理救援的概念 心理因素是灾害医学的重要方面。灾害的发生对社会心理的冲击是巨大的，不仅发生在灾害前或灾害中，而且灾害后也会有远期效应。人们会经历灾害各阶段带来的恐慌、悲伤、抑郁、创伤、紧张失调、身心失调症和其他各种反应。灾害若反复出现则会引起更大程度、更大范围的恐慌和功能失调[17]。每个卷入灾害的人都会发生情绪反应，不仅仅身处灾害的人们会产生恐慌等心理问题，即使是受过一定训练的救援人员、急诊医务技术人员、消防队员、警察等等，都具有发生心理健康问题的高风险性[18]。与普通人群相比，这些高危人群往往有更大的心理压力及与压力相关的心理失调，更多心血管病发生，更高的离婚率、酗酒和自杀。特别要强调的是：社会及家庭的关注和支持对受害者的反应程度有巨大的影响，这提示要加强社会关注和个人的训练。

相比之下，我国的灾害医学研究刚刚起步，因此，要深入研究，不断探索灾害医学理论与方法，顺应灾害医学模式的发展，加强灾害医学研究。应当强调，提高灾害后创伤救治水平已刻不容缓。在这一形势下，除了政府作为整合社会各种力量的国家机构在灾害医学救援方面起着中枢的作用。同时要求国家增强救援力量，需要整个社会的参与、多部门和多学科之间的协作[19]。一方面要求创伤专业人员的数量要有所增加、质量要不断提高包括应熟悉外科各专科的基本知识和急救技术，采用“一专多能”方式培养。进一步明确创伤外科医师的内涵、建立健全规范化培养计划和制度，完善学科建设、建立相应的学科评估体系和创伤医师准入制度。另一方面，应认真汲取国外先进经验并结合我国国情，建立一条具有我国国情特色的先进的创伤急救和治疗模式[20]，使创伤患者能获得高效率的救治。

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（收稿：2013-04-08 修回：2013-04-28 编校：齐 彤）

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A

2095-3496（2013）03-0168-04

浦东新区优秀学科带头人培养资助计划项目支持（PWRD2008-9）

200120 上海，上海同济大学附属东方医院急诊创伤外科（孙贵新），院部（刘中民）