王征，孙秀娟，唐红

(1.上海市光华中西医结合医院，上海 200052;2.上海市龙华医院，上海 200032)

便秘在糖尿病病人中发病率达到60%以上［1］，尤其是老年糖尿病患者“五脏皆不坚”，气、血、津、精、液耗衰，又水湿痰饮、瘀血内聚，致使老年糖尿病便秘顽固而复杂。现代医学对其病变机理研究已日趋明朗，但对其治疗尚无特效药，多采用缓泻剂、胃动力药，对于严重便秘者采用定期灌肠或肛门直肠肌切断术，效果均不够理想。中医药治疗糖尿病性顽固便秘有一定的优势。下面通过分析老年糖尿病便秘的病理特点，进一步揭示其辨治规律，以指导临床。

1 老年糖尿病便秘的病理生理特点

《灵枢·天年》云:“……四十岁，五脏六腑十二经脉皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐。五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。六十岁，心气始衰，喜忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”论述了衰老的过程，揭示老年人体质特点为五脏虚衰，经脉空虚，气血亏虚，机能衰退。因身体机能衰退，五脏气血亏虚，而气血津液运行不利;加上生活、社会环境变化，不利情绪，以及饮食肥甘，醇酒厚味，损伤脏腑机能，蕴生痰湿瘀血，导致高血脂、高血压、糖尿病等病发生。而疾病产生后痰浊瘀血内阻又消耗机体正气，加重体虚，恶性循环，邪正交争，导致病情胶固、反复、顽固。老年糖尿病便秘的病理机制正是基于此，故治疗棘手。

1.1 五脏虚衰，以脾肾为根本，且脏腑之间相互影响

糖尿病的产生首先不管是先天禀赋不足还是后天失养以及其他因素损伤，主要是五脏虚弱。正如《灵枢·邪气脏腑病形》云:心、肝、脾、肺、肾五脏之脉“微小为消瘅。”《灵枢·本脏》认为:“五脏脆则善病消瘅”皆明言五脏虚弱为糖尿病主因。而老年人因机能减退，五脏虚弱，正是糖尿病发病的基础。

其中肾以肾精为根，藏真阴而寓真阳。肾精化生肾阴、肾阳为一身阴阳之根本。肾火蒸化肾水，肾水上升，肝木得以生长，而助心火，从而维持血液的正常运行，而心火下温肾水，助肾阳升发，温脾阳，而助生化，肺肾母子相生相化等以滋五脏之阴，使之滋润而不腻，温五脏之阳，是温阳而不燥，水火相济，阴平阳秘，生化无穷。老年人肾中元阴、元阳渐耗，本身就存在不足，再加上年老多病、久病伤耗更知虚。肾阳虚，命门火衰，不能蒸化阴液，以荣养五脏，则五脏脆弱，而水谷精微停于体内变为水湿痰浊瘀血;气化失常，津液代谢失常，上不能蒸腾津液于肺而敷布于全身，下不能气化达于膀胱致开阖失司，津液的输布及排泄过程障碍，如表现津液有降无升，则口渴多饮而溲多，则如《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》所谓“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。肾阴亏，不能滋水涵木，木气偏亢，虚热内扰，木气上犯心胸胃等，正如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”。此外肾气、肾阴、肾阳不足皆可导致心肺肝脾等脏腑阴阳不足，而引起功能失调，气血津液生成及代谢失常而进一步促发糖尿病发生发展。而肾阳虚推动温运不能，津液又不能滋润肠道，导致肠燥、肠寒;肾阴虚邪热内扰，津液大亏，肠中燥，皆可导致便秘而生。加上其影响五脏功能，五脏气血津液失调，导致便秘病机更复杂。

脾主运化，化生气血津液，充养阳气血液，以濡养五脏形体。如脾虚运化失常，水谷不化，精微不生，气血无源，则肌肉失于濡养而消瘦乏力，故患者可见消瘦疲乏症状。脾虚则不能散津上输于肺，肺脏得不到津液的滋养而求救于饮，则口渴多饮;脾虚不能为行其津，郁而化热，热灼胃阴耗损水谷精微，则消谷善饥。其次脾气(阳)虚则气不升反降，津液趋下，注于小肠，渗于膀胱，故多尿、小便频数而长;水谷精微未经肺之宣发，变味而用，故下流原味而出，出现小便有脂而甜。又脾气(阳)不足，运化水液失常，水液不能布散而停滞体内，可产生湿、痰、饮等病理产物。再则脾气下脱，升运失职，阴津下流，上不奉心肺则燥热，下不滋肝肾则阴虚，阴虚燥热复而损及脾阴;再血化生于脾，又统摄于脾，脾气亏虚，脾乏统摄血运之职，饮食精微不能化生为血，血失统摄则难循经而溢于脉外成瘀，即如《读医随笔》云:“气虚不足以推血，则血必有瘀”，而痰湿阻于血脉，血流不畅，亦形成瘀血，日久痰瘀互结，水谷精微更难于输布，反随浊气下流，出现体内营养过剩，如肥胖、血糖升高等，皆导致糖尿病产生。另外，水谷精微不得输布，四肢百骸充养不足，易出现口渴、消瘦等，周而复始，导致糖尿病反复难愈［2］。而津液气血亏虚，肠道亦失养，蠕动不及，脾升胃降互为矛盾，促进肠功能正常发挥，而使粪便正常排出体外，糖尿病患者脾升胃降功能失常加上痰湿瘀血阻滞，便秘趋于顽固。

故云老年糖尿病便秘患者五脏皆弱，但以脾肾虚衰为根本，并行有寒热虚实之不同。

1.2 五脏失调，肝气不疏贯穿始终

糖尿病主要是肺脾肾三脏功能失调。其中心主血脉，心火能温脾阳也参与其病变过程。而肝属木为厥阴之脏，主疏泄，主藏血。其主疏泄，调情志，协调五脏气机升降出入运动，调控整个机体新陈代谢的变化;其藏血，可调节全身血液分布，以维持脏腑的功能。肝气不疏，藏血失司则机体气血功能失调，气血不和则百病生。中医素来有“病不离郁，郁不离肝”之说。糖尿病的发生发展同样与肝的关系密切。肝疏泄条畅，则人体气机升降出入如常，脾升胃降，肾藏肺降，气血津液运行代谢如常进行。若肝失疏泄，则人体气机紊乱，犯肺、伐胃、耗肾、伤津、损血和挟痰，从而使人体气血津液输布失调，发生糖尿病。如《灵枢·五变》“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则渭肌肤，故为消瘅”。黄元御《四圣心源·消渴》中也说:“消渴者，足厥阴之病也。足厥阴风木与少阳相火为表里……风木之性，专欲疏泄……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。”指出:“厥阴之为病”，肝经的气火横逆，则气上撞，心中疼热”;胃中有热，则“饥而不欲食”等症状。再肝脉上行贯肺，肝气郁结易从火化，炎上之火灼肺，肺阴被耗，津液干涸则多饮而渴不止;胃气以降为顺，赖肝疏泄，肝郁则木不能达而致胃气不降，脾失健运，升降失常，气机不利，郁而化火，胃阴被灼则消谷善饥;肝肾同源，肝火下汲肾水，肾虚摄纳不固而小便多且甘;由此知肝失疏泄，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热等一系列变化，上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则糖尿病乃成，迁延日久则变证丛生。

再痰湿、瘀血称为糖尿病患者产生为胰岛素抵抗的一个重要因素［3］，导致人体代谢紊乱。其产生主要与肺、脾、肾三脏功能密切相关，与肝也密切相关。肝主疏泄除了直接调节气虚津液代谢外，还积极调解肺、脾、肾等功能，调节气血津液运行代谢。如肝失疏泄，气机不利，以致脾胃运化，肺通调水道，肾蒸腾气化以及三焦水道通利失司，津液代谢失常，导致水湿痰饮内生，痰饮内阻，加重气机不利，郁而化热，又灼津液为痰，化为痰热、痰浊;再肝疏泄失司，气机不利，五脏功能失调，影响血液运行，导致血行瘀阻或血液妄行，成离经之血，此皆导致瘀血内生。再痰浊能引起血瘀，血瘀也可导致痰阻，“痰瘀同源”即是此意。痰瘀互结阻滞经络血脉，往往加重胰岛素抵抗的程度［4］。与现代医学认为胰岛素抵抗的糖尿病患者，血糖控制不良，情绪不宁及伴高脂血症，血液黏度增高，血液循环速度减慢，且存在不同程度的微循环障碍等认识相关。

且糖尿病常见并发症也与肝密切相关，如肝阴不足，肝阳夹痰浊瘀血上亢导致眩晕(动脉硬化、高血压病)，肝阳化风、夹痰浊瘀血上阻脑络而致中风(脑血管意外)，肝在体为筋，肝血不足或肝血瘀阻，筋脉失养导致肢体麻木不仁、痛如针刺(神经病变)，肝主藏血，心主血脉，肝郁气滞，瘀血内生，阻于心脉，导致心悸、胸痛(冠心病)，肝开窍于目，肝阴不足则视瞻昏渺(视网膜病变白内障)，肝肾同源，肝血不足不能滋生肾精，进而肾中阴阳虚衰，导致水肿(蛋白尿、肾功能损害)，肝郁肾虚，宗筋不用导致阳痿(性功能障碍)等，皆离不开肝。

而老年人，本身存在肝气衰，功能下降，如《内经》云:“年五十肝气始衰”。加上肝气不利贯穿糖尿病病变进程，故老年糖尿病患者在临床上治疗强调治脾、治肾、治肺、益气养阴，祛湿化痰，活血祛瘀也不可忽视疏肝。

1.3 病机气血津液亏虚为本，湿痰浊瘀内郁是为关键

中国历代医学文献在论述消渴病(糖尿病)发病机理大多以阴虚燥热立论。至今仍认为基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。主要在肺、脾(胃)、肾三脏。然老年糖尿病患者因年老五脏虚衰，经脉空虚，机能衰退，本身存在气血津液不足。又因为五脏虚衰，尤其先天肾气衰，元阴元阳渐耗，后天脾胃运化又不及，气血生化乏源，加上肺气虚吸入自然清气减退，其基础总是气血津液亏虚，故老年糖尿病患者以气血津液亏虚为本。

且常因虚致实。主要一方面在五脏之阴虚衰的基础上出现，阴虚阳亢，虚热内扰，灼津为痰，化为痰热，热灼血液，导致血液粘稠而成瘀血，痰热瘀血内阻，又伤气阴。五脏之阳虚衰的基础上出现阳气不足明显，无力推动、温煦、气化，导致血液运行不畅而成瘀;津液输布运行代谢失常，停聚为水湿痰饮，阻塞气机，阻滞气血，使气病加重，气滞痰阻，气滞血瘀，留滞经络，痰瘀互结;郁久而生热，热伤津液，耗气，气阴两虚。以及年老久病，郁闷善感，引起气机紊乱，气病及血，日久亦为瘀。总是以气阴两虚为主，气痰瘀热互为因果。而气阴两虚，痰浊瘀血痹阻于内正是老年糖尿病发生多种血管并发症的病理基础。因气阴两伤，痰浊瘀血痹阻心之络脉则出现胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系并发症，痹阻四肢络脉则肢体麻痛或肢端坏疽;若肝肾阴虚，肝阳上亢，痰闭清窍，脑之络脉瘀阻则出现中风偏瘫、眩晕、口僻等脑系并发症;若肝肾阴亏，脾肾两虚，肾络瘀阻则出现尿浊、腰疼、水肿、阳痿、遗精、癃闭等肾系并发症;阴津亏耗，燥热内结，脉络瘀阻，营卫不行，气血壅滞，热腐成脓，则出现皮肤疖肿、痈疽疔疮以及肝胆气郁，湿浊瘀血阻滞则出现肋疼、黄疸，若肝肾阴虚，湿热下注膀胱则出现尿频急疼，小腹坠胀等多种病变。病程迁延日久，阴损及阳，或因治疗失当，致阴阳俱虚。若脾阳亏虚，肾阳衰败，水湿潴留，浊毒内停，壅塞三焦则出现全身浮肿，四肢厥冷，纳呆呕恶，面色苍白，尿少尿闭等症;总以气血津液亏虚为本，湿痰浊瘀内郁是为关键。

由上可知，老年糖尿病患者本为五脏虚衰，气血津液亏虚之体，又出现痰浊瘀血内阻，且痰浊瘀血等有形实邪内阻，一方面阻滞气血运行，另一方面郁久化热，又致邪热内生，邪热耗气伤津损液，机体气血津液更虚，如此恶性循环，致使机体阳衰津亏，气虚血弱，痰浊瘀血，气机紊乱等等多种因素叠加，致使老年糖尿病便秘可能既存在脾肾虚寒，温运失司，脏腑气虚，推动传导无力，血虚津亏肠燥，同时又湿热内阻、痰浊内壅、瘀血内结、燥热内盛等。反复顽固、复杂多变，进一步加重恶化病情。

2 老年糖尿病便秘的辨治

正因为老年糖尿病患者一方面本身因年老体虚，五脏虚衰，气血津液不足体质基础;另一方面又如上面所论糖尿病复杂的病理生理机制和特点。多方面原因叠加，从而导致老年糖尿病患者正虚邪实，本虚标实，虚实夹杂的病理特点。而老年糖尿病便秘又在独特的病理生理基础上产生。故在治疗上，既要立足老年糖尿病患者的病理生理特点，把握其原则规律，积极有效地进行治疗。

2.1 抓住标本缓急，权衡扶正祛邪力度

由于老年糖年病患者复杂的生理病理，导致其在出现大便秘结的病变过程中，容易合并危重症，出现标本缓急。尤其二便通利与否在危重症起举足轻重的作用，直接关系到疾病的转机和预后，也决定扶正与祛邪的先后主次。一方面可因阴液亏虚，邪热内灼津液出现大便干结、化燥成实，而燥实内积，邪热亢盛，津亏液耗，热扰心神，出现神智症状等标急为表现情况，此时当积极祛邪，釜底抽薪，通下燥结，大便出而邪热退。此如张仲景《伤寒论》所论“阳明三急下”以及“少阴三急下”证。另一方面又可出现阳虚寒凝，气血凝滞，大便不行，阴寒内盛，逼迫人身阳气余外，灼肺伤胃、耗肾，出现真寒假热的阳虚证，此时大便不通，乃阳虚阴寒内聚，温运无力，逼迫人身真阳浮于外，又当积极收阳固本，通阳破寒通下。当积极又如郑钦安在《医法圆通》中论及“更有先天真火浮游于上，而成上消，浮游于中，而成中消，浮游于下而成下消，即以辨阳虚诀辨之，法宜导龙归海，如潜阳、封髓二丹，或四逆、白通皆可酌用”。而在一般情况下，由于老年糖年病患者病理生理特点，五脏虚衰，气血津液亏虚与痰湿瘀血浊毒邪热之间存在有先后偏重，消长转化等关系导致在发生便秘的病变过程会出现正虚为主邪实为辅，或邪实为主正虚为辅，或邪实、正虚并重等虚实夹杂的情况，这就决定在治疗的时候必须积极把握邪正之间的关系，权衡扶正与祛邪的力度，从而达到积极有效地治疗便秘。

2.2 把握虚实偏重，保胃气畅气机为重

老年糖年病便秘患者总是以虚实夹杂为基本病理特点。只是五脏虚衰，气血津液亏虚与痰湿瘀血浊毒邪热之间时有偏重而导呈现正虚为主邪实为辅，或邪实为主正虚为辅，或邪实、正虚并重等变化。治疗主要是扶正与祛邪之间的协调，但是无论是祛邪为主还是扶正为主，还是扶正祛邪并重，都要与顾护胃气为先。人以胃气为本，有胃气则生。有胃气则能进水谷，化生精微物质，而生气血津液，濡养脏腑，滋养机体，促进机体功能恢复，达到新的阴阳平衡。老年糖尿病便秘患者，本身脾衰胃弱，心肝肾等皆衰，气血津亏失养，又胃肠气滞，糟粕内存，影响消化吸收功能，同时积滞内存，常导致食欲不振、食量减少、进食生冷油腻饮食后感胃脘胀满加重，周身倦怠乏力等症状。胃气本就柔弱，又加上积滞内阻不能及时来复。因此，在祛除胃肠机制的治疗中，无论益气温阳、滋阴增液，清热通下，总是要益脾养胃，消食导滞，和胃降逆，保持脾胃正常的升降功能。药物有党参、白术、茯苓、半夏、砂仁、鸡内金、生三仙等。再者便秘本是胃肠气滞病证，然其主虽在胃肠，但其关与肺之肃降，脾之升清，肝之疏泄，肾之蒸腾气化温煦推动等功能密切相关。其中肝之疏泄对气机的条畅，对肺脾胃肾皆有调节作用，从而有助于肠道功能恢复促进排便。因此，在治疗老年糖尿病便秘时积极扶正祛邪，顾护胃气同时，必须时时兼顾条畅气机，使积滞去，胃气复，气血生化有源而疾病愈。

2.3 平调阴阳寒热，着重脾肾兼顾他脏

由上知老年糖尿病便秘患者五脏虚衰，以脾肾为主。肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，脾之健运化生精微，须赖肾阳温煦;肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养，故治疗上补脾即是补肾，补肾亦即补脾。肾阴、肾阳为一身阴阳之根本。肾火蒸化肾水，肾水上升，肝木得以生长，而助心火，从而维持血液的正常运行，而心火下温肾水，助肾阳升发，温脾阳，而助生化，肺肾母子相生相化等阴阳互生，水火相济，阴平阳秘，生化无穷。脾化生气血津液，充养阳气血液，以濡养五脏形体。故脾肾为人身生息之本，而五脏以脾肾为主。而“善为医者，必责其根本，而本有先天后天之辨，先天之本在肾，肾应北方治水，水为天一之源，脾为中宫之土，土为万物之母。”再结合老年糖尿病患者的病理生理特点，故当重视调补脾肾。老年糖尿病便秘患者一般病程较长，脾肾不足，故治疗老年糖尿病便秘更强调脾肾并重，脾肾双补。且“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。在治疗时，辨明机体寒热属性，分清疾病的阴阳属性，把握标本虚实，顾胃调气同时，落到实处，立足脾肾，调和阴阳，同时分清药物的阴阳属性。在运用还应注意阴中求阳，阳中求阴。如真阴亏虚宜养阴涵阳，常以熟地黄、制首乌、女贞子、枸杞子等滋补肾阴，填精补髓;肾阳虚衰，可予巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等补阳之品的同时辅以熟地黄、女贞子、枸杞子等养阴之物，以求阳生阴长。张景岳曰:“善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助则生化无穷;善补阴者，必阳中求阴，阴得阳化则源泉不竭。”同时注意结合肝心肺等脏腑功能，积极调治梳理五脏气机，使五脏气血调和，阳气得长，津液得其位，肠道气机疏利，气血得养，津液润通，温煦推动等功能得以发挥，再佐以通泄之品，使积滞去，寒热消，胃气来复，阴阳调和而病愈。

综上所论，老年糖尿病便秘的治疗首先要明其病理生理特点。主要是虚衰之体，又出现有形实邪痰浊瘀血内阻，而痰浊瘀血阻滞气血运行同时又郁久化热，邪热内生，邪热耗气伤津损液，恶性循环而机体脏腑功能紊乱，导致便秘顽固难除。故治疗上当立足老年糖尿病患者的病理生理特点，抓住标本缓急，权衡扶正祛邪力度，把握虚实偏重，保胃气畅气机为重，平调阴阳寒热，着重脾肾兼顾他脏，则治疗有规有矩可循，提高临床疗效。

［1］张红，廖二元.糖尿病植物神经病变的临价［J］.实用糖尿病杂志，1998，6(3):5.

［2］熊曼琪，范冠杰，朱章志.胰岛素抵抗的研究思路［J］.新中医，2000，32(8):44 －45.

［3］骆斌，王琦.痰湿体质论析［J］.安徽中医学院学报，1999，18(5):10－11.

［4］邓兵，张维忠.胰岛素抵抗机制研究进展［J］.医学综述，1998，4(2):69－70.