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川派名医杨莹洁治疗脾胃病经验*

2013-01-23鲜小龙杨春瑜赵相雨

中医研究 2013年11期
关键词:杨老遗尿阴虚

万 英,鲜小龙,杨春瑜,赵相雨

(1.四川省中医药科学院中医研究所,四川成都610031;2.成都中医药大学,四川 成都610000)

杨莹洁先生(1911—2007年)是本院已故主任医师,从事医疗、科研、教学工作70余年,一生治学严谨,治病论理精辟,立法有度,遣方灵活,用药轻灵,有着丰富的理论知识及临床经验,诚为一代川派名医。由他主持研究的健儿散治疗小儿厌食症临床疗效显著,荣获国家卫生部甲级成果奖。现将杨莹洁治疗脾胃病经验介绍如下。

1 善用理中,温理脾阳

寒侵太阴,或情志抑郁,饮食停滞,均可伤及脾阳。杨老尤为推崇曹仁伯在《继志堂医案·肿胀》中所言“中宫之阳气不舒用干姜者,取其散;少腹之阳气下陷,用炮姜者取其守;其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术,湿轻而中虚者用冬术;其变换在舌苔之浊与不浊……设脾家当用理中,而胃家有火,则古人早定连理一方矣。设气机壅滞,古人早定治中一方矣。设脾家当用理中,而其人真阴素亏者,景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者,加附子固然矣;其衰之甚者,古人又有启峻汤一方矣”,善用理中汤温理脾阳,并随症加减。

例1患者,男,61岁,1945年3月6日初诊。主诉:腹胀不适半个月,加重4 d。患者平素体质较差,半个月前因精神不快、伤食出现腹胀不适,4 d前病情加重。现症:精神疲惫,面色晦滞,脘腹胀满,纳少便溏,尿量稍短、不黄,舌苔白润,两脉大而无力。西医诊断:消化不良。中医诊断:痞证,辨证为脾肾阳虚。治宜温运脾肾。给予加味附子理中汤,处方:洋参须 9 g,白术 15 g,干姜 9 g,炙甘草 6 g,黄附片15 g(先煎),陈皮6 g。每日1剂,水煎服。服药3剂,患者脘腹胀满胀减轻,食量增加。续服5剂,精神气色亦趋正常,未再复发。

按本例患者年事较高,病已旬日,并曾出现手足厥冷,有脾伤及肾之征,故以加味附子理中汤治之。

2 阴寒格拒,急用辛热

小儿慢惊风多见于胎秉不足或脾胃素虚,复因吐泻日久误用寒凉,导致脾肾阳虚,不能温煦筋脉而生内风,为亡阳欲脱之证。杨老认为:但见症状一二,即应益气回阳固脱;不可待诸症悉具,以免延误投药时机,危及生命。对于吐剧乳食难进者,多为阴寒格拒,应衡量缓急,以降逆止呕为急务;有的患儿同时体温升高,此乃阳气虽衰但未完全挫败,犹能与疾病作斗争的表现,不可误为热象而妄投清凉退热之剂,只有急用辛热方药振奋阳气,回阳固脱,才能挽救之。

例2患者,男,1岁6个月,1961年5月11日初诊。主诉:持续吐泻1周。患儿1周前开始出现吐泻,经抗菌、补液、输血等治疗均无效。现症:面色苍白,烦躁不安,体温39.6℃,呕吐频繁,腹泻,大便稀黄、量少,水乳难进,偶有惊厥,舌苔灰白滑润,腹胀如鼓,但按之柔软,指纹青紫而粗,已过气关,脉象数疾,重按则模糊不清。西医诊断:中毒性消化不良。中医诊断:慢惊风,辨证为阴寒格拒。治宜先温中降逆以止吐,后培补脾肾。给予逐寒荡惊汤,处方:丁香、炮姜、肉桂各 4.5 g,胡椒3 g,灶心土 100 g(煮水煎药)。每日1剂,浓煎频服。服药2剂,患儿呕吐渐止,腹泻次数减少,体温降至正常,其他症状亦明显好转。改用加味理中地黄汤,处方:党参6 g,白术 6 g,炮姜 4.5 g,熟地黄 6 g,山药 6 g,枣皮6 g,茯苓 6 g,杜仲 6 g,菟丝子 6 g,枸杞子 6 g,炙甘草6 g,黄附片4.5 g(先煎)。服药3剂,病愈。

按脾胃主升降,脾不升则泻,胃不降则吐。本例患儿吐泻并作,乳食难进,已成阴寒格拒之势,应以降逆止呕为急务。逐寒荡惊汤、加味理中地黄汤均出自清代医家庄在田之《福幼编》,乃主治慢惊风先后之方。《成方便读》谓逐寒荡惊汤:“小儿为稚阳之体,元气未充,虚则生寒。以致生气日索,阴气日甚。斯时也,若仅以区区温补之剂,缓不济事。故以炮姜、肉桂、丁香等破阴回阳,以复下焦之生气;但寒痰之在上膈者,格拒汤药,呕不能下,故以胡椒之大辛大热者,冲开寒痰,而以伏龙肝散逆和中,自不致呕而不纳。”加味理中地黄汤则于逐寒荡惊汤止呕吐后服之,功能“助气补血,回阳救逆”,主治“小儿慢惊,气血极虚,神衰体弱至极者”。

3 阳虚水泛,温药和之

《环溪医案》曰:“痰之本在脾肾。肾虚则水泛,脾虚则湿聚,二者均酿痰之本也。”《金匮翼》曰:“痰即水也,其本在肾;痰即液也,其本在脾。在肾者,气虚水泛;在脾者,土虚不化。”指出了痰饮的病机和病位。杨老遵仲景“以温药和之”之训,常以真武汤及苓桂术甘汤为温化痰饮之主方。

例3 患者,女,70岁,1974年2月9日初诊。主诉:咳喘伴水肿2个月。患者2个月前出现咳喘痰多,面及下肢浮肿,心累纳少,动则咳嗽加重,给予抗生素注射及强心利尿药口服,病情时减时增。现症:神疲乏力,大便稀,有时成形,小便量尚可,不黄,血压110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断:肺心病。中医诊断:痰饮,辨证为阳虚水泛。治宜温阳行水。给予真武汤,处方:白术15 g,黄附片15 g(先煎),白芍 12 g,茯苓 15 g,肉桂 6 g,生姜10 g,炙甘草6 g,泽泻9 g。每日1剂,水煎服。服药3剂,患者痰少喘平,浮肿消退。原方加杜仲15 g、核桃肉15 g、补骨脂15 g。继服10剂,患者精神渐旺,可以自行从3楼上下,故停药休养。次年冬季虽再发,但病情较轻。

按本例患者病情迁延反复,咳喘痰多,面及下肢浮肿,实乃脾肾阳虚、水泛为痰之痰饮,故拟真武汤温阳固肾化气行水。因其年高久病,下元虚惫,故于病情减轻后加入补肾方药,以资巩固。

4 脾阴虚甘淡实脾,胃阴虚甘凉濡润

《血证论·脏腑病机》曰:“脾土以湿化气。脾气不布,则胃燥而不能食,食少而不能化,譬如釜中无水不能熟物也。”脾胃互为表里之脏腑,关系密切。脾阴虚与胃阴虚的症状每有相似之处,但病因却各有不同,脾阴虚多由内伤气血,胃阴虚多因热伤津液,治疗时则各有侧重。杨老认为:治脾阴虚之法,当甘以补之,淡以渗之,补中寓有通意,以助脾之运化,不致防碍气机流畅;胃阴虚者,则提倡叶天士之主张甘凉濡润法以养之。

例4患者,男,60岁,1983年4月15日初诊。主诉:反复咳嗽3 a。患者3 a前患肺结核,出现咳嗽咯血,曾于某医院行西医抗痨治疗1年余,血止咳减,但面乏血泽,精神疲软。现症:纳呆食少,四肢无力,有时手足烦热,偶有微咳,口干不欲饮,舌质如常,苔薄白乏液,大便量少不畅,小便微黄,脉象缓和。西医诊断:肺结核恢复期。中医诊断:肺痨,辨证为肺脾阴虚。治宜甘淡实脾,兼润肺止咳。处方:泡人参 15 g,山药15 g,白扁豆 10 g,杏仁 10 g,米百合 15 g,桑叶 15 g,枇杷叶 15 g,玉竹 15 g,莲子仁15 g,生谷芽15g,薏苡仁15 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。服药8剂,患者饮食增加,烦热、微咳消失。上方去杏仁、桑叶、枇杷叶,加白术12 g、茯苓12 g。服药20余剂,病愈。随访至今,情况良好。

按本例患者乃阴虚内热,加之肺痨日久,伤及脾阴,故采用甘淡实脾法治之;因久咳导致肺阴亦伤,故兼润肺止咳。杨老临证时对于此类慢性消耗性疾病,多采用滋养脾阴之法治之,常用药物有莲子仁、白扁豆之属。

例5患者,女,65岁,1983年6月20日初诊。主诉:头晕胸闷伴纳差1个月。患者有高血压、冠心病史,头晕胸闷、心烦口干、食少眠差已有月余。现症:大便干燥,尿少微黄,舌绛无苔如镜面、无津液,脉象细而微数,血压150/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹,辨证为胃阴虚、伤及下元。治宜益胃生津,滋养肺肾。处方:泡人参 20 g,玉竹 15 g,天冬、麦冬各10 g,石斛 15 g,白芍12 g,玄参15 g,生地黄15 g,龟板 15 g,女贞子 15 g,旱莲草 15 g,菊花 15 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。服药4剂,患者病情减轻。上方去天冬,加白扁豆15 g。继服20余剂,患者血压正常,胸闷及其他症状基本消失。随访10余年,情况颇好,能胜任家务劳动。

按胃阴虚者,多系阴虚阳旺体质,不善调摄,或热邪伤津所致,以知饥少纳、舌绛咽干、艰寐烦渴、二便不爽为常见症状。叶天士主张以甘凉濡润法以养之,若伤及肺肾,则须同时兼治。

例6患者,男,3岁,1984年3月23日初诊。主诉:遗尿2个月,加重1周。患儿近2个月来出现遗尿,时有日间亦尿湿下装。现症:咽略充血,口渴喜饮,喜吃辛燥,面色润泽,精神颇佳,睡眠、饮食正常,大便通调,舌质微绛,少苔乏液,脉象微数。西医诊断:原发性遗尿。中医诊断:遗尿,辨证为热伤胃阴。治宜益胃清热,佐以固涩。给予益胃汤加味,处方:沙参15 g,麦冬 9 g,玉竹 9 g,生地黄 12 g,知母9 g,黄芩 9 g,山药 12 g,牡丹皮 6 g,泽泻 6 g,龙骨12 g,牡蛎12 g,甘草3 g。每日1剂,水煎服。服药4剂,遗尿告愈。随访1 a,未复发。

按临床治病,知常达变为贵。遗尿之病,小儿居多,有夜间遗、梦意遗、日间遗3种形式。对于该病病因,以前医者多认为由下元虚寒、膀胱失约而致,或由肺脾气虚致水道约制无权之遗尿,或为热邪客于肾之遗尿,或为心气不足之梦中遗尿,或由肝经郁热、疏泄太过、膀胱不藏导致遗尿,以及不良习惯之遗尿等。杨老认为本例患儿体质正常,辨证求因,唯一可作发病根源为胃阴受伤,阴伤则影响气化通调,从而发生遗尿,故采用益胃汤加味治疗。

5 胃脘结滞,古方奇效

对于胃脘结滞证,当导滞散结、通降行气之常用方药无效时,杨老采用古方二贤散治疗,常获奇效。虽然徐灵胎主张“广集奇方,深明药理,然后奇症当前,皆有治法”,但杨老认为:任何奇方都有局限性,须用之得当,自可收立竿见影之效。

例7患者,女,28岁,1943年4月12日初诊。主诉:胃脘胀痛,吞咽梗阻1 a。患者1 a前发生胃脘隐痛,食后反胀,随时感觉胃被上顶住,但不发呕冒酸,食米饭及稍冷稍硬之物则有梗阻现象,每日只进面食及半流饮食,大便半干,解出不畅,小便短少微黄,经西医诊治(具体不详)无效。现症:患者形体消瘦,面乏泽润,情绪低沉,舌质略赤,苔淡黄而厚、不干,脉象沉弦微数有力。西医诊断:消化不良。中医诊断:胃脘结滞,辨证为痰火上逆、气机不畅。治宜清化痰热,行气导滞。给予二贤散每次10 g,以鲜开水调成糊状,温水冲服,每日3次。服药后,病即豁然,再未复发。

按二贤散出自《本草纲目》,采用橘皮1斤,甘草、盐花各4两,水5碗,以慢火熬干,焙干为末,白汤点服。此方还载于《普济方》、《医方集解》等,组成虽有增减,但均以上方为基础。橘皮“一导胸中寒邪,二破滞气,三益脾胃”;由于病属慢性,中气已伤,应缓调以维护胃气,故配伍甘草;加食盐咸润降逆,软坚导滞,俾气机调畅,痰滞得下而中气不伤;同时采用散剂,系根据《本草纲目·序例》“散可以去风寒暑湿之邪,散五脏之结伏,开肠利胃”的理论而确定的。该方的适应证为痰火上逆所致胸脘痞满、咳痰黏稠、肠胃结滞等。本例患者具有中脘阻滞之症状,虽精神疲惫,但无衰竭征象,因此给予辛通咸润之剂清化痰热颇为相宜。

6 小结

杨老认为:《素问·灵兰秘典》分别列举了各脏腑的官能,却把脾胃合并为“仓廪之官”,说明脾胃在生理官能方面是一致的,与其他脏腑各有特点不同。因此,在治疗脾胃病时,可不必强为化分。另外,由于脾与胃是脏腑关系,有主运化和主受纳腐熟的不同,在病理情况下,若有突出表现,可采取分治或有重点地进行治疗。脾胃为后天之本,气血生化之源。脏腑之阴阳亏虚,均与脾胃有关。杨老强调:由于脾胃病的涉及面相当广泛,有因脾胃病而影响其他脏腑者,亦有因其他脏腑病而影响脾胃者,因此,临证时必须根据病情,分清主次,辨证论治。

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