孙颖 戴晓敏 马莉莉 陈慧勇 姜林娣

（复旦大学附属中山医院风湿免疫科，上海 200032）

多发性大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种累及大中动脉的慢性非特异性的炎性疾病。TA的发病率亚洲高于欧美，多发于中青年女性，日本发病率为2.6／100000［1］，中国目前尚无发病率具体数据。TA隐匿起病，早期无特异性症状而往往被漏诊、误诊，常常在疾病进展至血管出现明显狭窄、闭塞时才得以诊断，此时部分患者已出现脏器缺血、梗死，严重者可危及生命。因此，早期诊断、积极治疗、防止复发，是至关重要的。本文回顾分析67例TA患者的临床资料，了解TA患者的治疗与转归，为TA的临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2011年1月—2012年10月期间就诊于我院的TA患者的临床资料。根据1990年美国风湿病学会（ACR）关于多发性大动脉炎的分类标准［2］进行再评价，其分类标准包括：（1）发病年龄≤40岁；（2）肢体间歇性运动障碍：（3）肱动脉搏动减弱；（4）双上肢血压差＞10 mm Hg：（5）锁骨下或主动脉血管杂音；（6）动脉造影显示主动脉、主要分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞，除外粥样硬化、肌纤维发育不良等原因。满足以上3项或3项以上者可以诊断为多发大动脉炎，共有67例患者满足条件纳入本研究。

1.2 临床分型 根据血管病变部位［3］分为：Ⅰ型（头臂动脉型），累及主动脉及其头臂动脉分支；Ⅱ型（胸腹主动脉型），主要累及胸、腹主动脉及其分支；Ⅲ型（主－肾动脉型），主要累及降主动脉及肾动脉；Ⅳ型（混合型），具有上述3种类型2种以上表现；Ⅴ型（肺动脉型），主要累及肺动脉及其分支。

1.3 病情活动性评价标准 采用Kerr等［4］提出的病情活动性指标，具有以下2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：（1）全身症状，如发热、骨骼、肌肉症状；（2）血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增高；（3）血管缺血或炎症的特点：如间歇跛行、脉搏减弱或凭脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；（4）血管造影的异常。

1.4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）评分标准 管腔狭窄度：计算受累动脉最窄／最宽处直径与邻近正常动脉直径之比，＜50%为1分，50%～75%为2分，≥75%～100%为3分；管壁增厚：测定受累动脉管壁厚度，2～3 mm为1分，3～4 mm为2分，≥4 mm为3分；管壁强化程度：管壁强化信号值／同一层面脊柱旁肌肉信号值，1～1.5为1分，1.5～2为2分，≥2为3分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，各指标与疾病活动性相关性采用Spearman相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 67例患者中男性12例，女性55例，男女比例1∶4.6，就诊时平均年龄35岁（15～74），就诊时病程0～32年。其中，随访患者16例，平均随访时间为13.1个月（3～40个月）。67例患者临床分型以Ⅳ型最为常见（20例，31.3%），其次为Ⅰ型（13例，19.4%），其他类型相对少见。67例患者初诊时处于活动期的患者（Kerr评分＞2）42例，占62.7%；患者的临床表现及体征见表1。

2.2 疾病活动性及实验室检查 67例患者基线实验室检查结果如下。白细胞计数：（9.1±3.7）×109／L；血红蛋白浓度（118±24.9）g／L；血小板计数：（276±91.5）×109／L；C－反应蛋白（C－reactive protein，CRP）：（22.5±32.4）ng／mL；ESR：（39.1±30.4）mm／h。

2.3 影像学表现及MRI评分与疾病活动性的相关性 67例患者中，37例行全身血管MRI检查，4例行计算机断层扫描－血管造影（computed tomography arteriography，CTA）检查，1例行动脉造影（digital subtraction arteriography，DSA）检查。汇总分析影像学结果显示，左锁骨下动脉受累最为常见，24 例 （35.8%）；其 次 为 左 颈 总 动 脉 19 例（28.4%），右锁骨下动脉16例（23.9%），腹主动脉15例（22.4%），右颈总动脉12例（17.9%），胸主动脉11例（16.4%），肾动脉11例（16.4%）；升主动脉、主动脉弓、头臂干、肺动脉受累者较少（＜10%）。

主动脉及主要分支狭窄、管壁厚度和增强后管壁强化度与实验室检查结果及临床疾病活动性评分之间的相关性分析显示，MRI上受累动脉管腔狭窄程度与 ESR（Rho＝0.58，P＝0.04）、CRP（Rho＝0.63，P＝0.05）及疾病活动性评分（Rho＝0.61，P＝0.04）呈正相关，管壁增厚程度与ESR（Rho＝0.68，P＝0.05）、CRP（Rho＝0.52，P＝0.05）及疾病活动性评分（Rho＝0.54，P＝0.04）亦呈正相关；而管壁强化值与实验室检查结果及疾病活动性评分无显著相关性。

2.4 治疗及转归 67例患者，3例病情稳定，未予治疗；64例患者接受了药物治疗。其中接受糖皮质激素治疗的患者45例（8例采用甲泼尼龙80～240 mg／d静脉冲击治疗，37例口服泼尼松龙，起始剂量50～60 mg／d）。应用环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治疗者46例，有效36例，平均CTX累积剂量3.43g，CTX治疗有效的评定方法：（1）治疗后患者临床症状缓解；（2）治疗后实验室检查结果（ESR、CRP）下降；（3）经治疗疾病活动性评分下降≤1；（4）随访期间，病情无复发。CTX治疗无效者调整治疗方案：5例口服硫唑嘌呤（其中1例同时合用来氟米特）、2例口服甲氨蝶呤、2例应用生物制剂（1例阿达木单抗，1例英夫利西单抗）、另有1例患者口服秋水仙碱加来氟米特，治疗后患者病情均得到缓解。维持期糖皮质激素剂量减为2.5～15 mg／d，部分患者加用羟基氯喹200 mg／d和（或）沙利度胺50～100 mg／d或甲氨蝶呤10～15 mg／周或硫唑嘌呤50 mg／d，病情控制良好。少部分患者CRP波动，升高幅度常是正常值的1～4倍（正常值3.4 mg／L，患者范围4～12 mg／L）。入组患者中，7例行手术治疗，5例行介入治疗；5例伴有严重神经系统症状，主要为晕厥、抽搐、肢体偏瘫：其中4例患者经内科治疗后病情稳定，症状缓解，生活恢复自理，1例患者放弃治疗；12例高血压患者，经证实为肾动脉受累，1例置放支架，8例患者经治疗后血压控制在正常范围。

3 讨 论

TA是一种累及大中动脉的少见病，其发病率及临床表现具有种族差异［1，5］。本研究中男女比例为1∶4.6，符合亚洲女性高发的疾病特点。TA发病年龄平均35岁，与既往文献［6］报道一致，但是诊断年龄却大大推迟，提示临床医师在工作中需要重视与警惕TA，早期诊断将有益于疾病的治疗与转归。

在全身症状方面，与国外相关研究结果比较，本研究中间歇性跛行的比例低，而胸闷胸痛的比例较高，这与头臂动脉受累相关，最常见受累部位依次为左锁骨下动脉、左颈总动脉、右锁骨下动脉、腹主动脉、右颈总动脉、胸主动脉、肾动脉；另一方面，存在高血压的比例较其他研究偏低，这可能与高血压受遗传、代谢等多种因素影响有关。TA常常以非特异性症状起病，这为早期识别、早期诊断疾病带来困难。对于青年患者出现心血管症状、中枢或周围神经症状、难以解释的高血压或血管疾病，以及无法解释的全身非特异性症状时，除了系统的病史询问以及常规体格检查之外，还需进行血管听诊确定有无杂音，动脉触诊确定有无搏动减弱或消失，以及四肢血压测量有无差异等。如果临床医师能够在鉴别诊断时考虑到TA的可能，就能够减少误诊、漏诊，尽早诊断疾病。

根据临床症状、体格检查结果，对于疑诊的TA患者，应进行影像学检查来帮助诊断。DSA一直以来是诊断和评价TA的主要检查方法，但是它只能显示血管走形，而不能显示血管壁厚度、信号强度等，并且存在放射线以及造影剂等危害。而MRI可以显示管壁增厚、水肿等，从而帮助早期诊断疾病、早期发现疾病活动［7］。本研究中，4例患者行CTA检查，1例行DSA，37例行MRI。影像学检查发现，IV型最多（31.3%），其次为I型（19.4%），而韩国、土耳其等国以I型最常见，印度、泰国等国以V型最多［8－10］。由此可见，TA分型在各地区之间存在差异，但具体原因尚不清楚。

评价TA疾病的活动度，对于制定及调整治疗方案非常重要。目前，ESR、CRP仍是临床上最常用于评价疾病活动度的血清指标，但是已有研究发现它们的水平与通过病理所获得的血管炎症并不平行［11］。本研究中，8例患者行主动脉或升主动脉部位手术，通过病理结果与实验室指标的比较，发现病理提示存在炎性反应的患者，其ESR或CRP处于正常水平，而ESR明显升高患者的血管病理未见炎症反应。因此，在临床工作中评价疾病活动度时，不能仅仅根据这些实验室指标的高低，仍需要结合患者症状、体征以及影像学结果。

TA的治疗首选糖皮质激素［12］，这对于急性期的治疗效果较好，但是在激素减量的过程中易出现复发。联合免疫抑制剂治疗，可以有助于控制疾病，同时减少激素的用量以减少药物的不良反应，并对存在激素抵抗的患者有效；本研究中糖皮质激素联合CTX治疗有效比例高（78%），而少数CTX无效的患者可再行硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、生物制剂等治疗，疾病活动度评分均可下降。国外已有学者［12］使用肿瘤坏死因子拮抗剂治疗难治性TA，并取得了比较满意的疗效；而本研究中2例患者应用肿瘤坏死因了拮抗剂后病情缓解也较为理想。除了药物治疗，血管旁路术、血管内介入治疗（包括球囊扩张术、支架植入术）对于血管狭窄甚至阻塞有效。这需要我们掌握合适的手术／介入时机，强调在积极的药物治疗使疾病缓解后实施。

TA需要临床医师时刻警惕、及早诊断、综合治疗，并予以密切随访、准确评价疾病活动情况。只有步步为营，才能够真正在临床工作中有效诊治疾病，以提高患者生活质量及预后。

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