靳华

(首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069)

旋覆代赭汤出自东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第161 条:“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”具有降逆化痰，益气和胃之功，临床主症心下痞硬，噫气不除。历代医家对此方的应用较广泛。笔者长期从事慢性肝病的中西医结合诊疗工作，在临床实践中对本方在慢性肝病临床中的应用有一定体会，现报道如下。

1 旋覆代赭汤方义分析

该方由7 味药组成，方药:旋覆花(包)9g，代赭石(煎)15g，姜半夏、人参各 12g，生姜 10g，甘草 6g，大枣15g。从病因病机上看，是伤寒治不如法，发汗、吐下而解，中气已伤，脾胃虚弱，失于运化，痰涎内生，停于中焦，气机不畅，中焦气机升降失常，致虚气上逆。正如《医方考·伤寒门第二·卷一》所云:“汗吐下而解，则中气必虚，虚则浊气不降而上逆，故作痞硬”［1］。从主症上看，是心下痞硬，噫气不除。《伤寒论》所述心下痞，是指患者自觉胃脘部痞塞满闷为主要特征的病证;“噫气”是指嗳气，指气从胃中上逆冒出有声，其声沉长，不似呃逆声急短促。方中旋覆花苦辛而咸，下气降痰，兼能软坚，以治心下痞硬而除嗳气，是为君药;代赭石甘寒质重入肝经，善镇冲逆，降逆和胃，助旋覆花降逆化痰而为臣药。生姜下气祛痰;党参、甘草、大枣合用，健脾益气和胃，诸药合用，共奏健脾理气，和胃降逆之功效。

2 验案举隅

2．1 验案一

杨某某，男，47岁。乙肝肝硬化病史2年，上腹部痞满，胃中嘈杂不适半年余，感觉食后不消化，时有嗳气。胃镜检查诊断慢性浅表性胃炎。口服吗丁啉(多潘立酮)1次10mg，每天3次，症状反复。就诊时上腹部痞满，胃中嘈杂，饥不欲食，时有嗳气，心情不畅，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。治以降逆化痰，化湿益气。组方:旋覆花(包)15g，代赭石(先煎)30g，法半夏 15g，党参 15g，生姜 10g，大枣 15g，苍术 15g，薏苡仁30g，厚朴15g，香附10g，焦神曲10g。服用此药3剂后，症状大减，再进7剂，食欲大增，起病已愈。随访1年，未复发。

按语:此病例乙肝肝硬化病史2年，情志不舒，以致肝气横逆，克犯脾胃，脾胃虚弱，湿浊壅滞心下，中焦气机失常，形成痞证;故需调理气机，疏肝顺气，兼化湿和胃。方中旋覆花、代赭石降逆和胃，重用代赭石乃遵胃气以降为顺之法则。生姜、法半夏和胃降逆，苍术、薏苡仁化湿健脾，厚朴、香附行气解郁，党参、大枣益气补虚，焦神曲消食化积。诸药合用，疏肝理气、化湿和胃补虚，气机顺畅，痞证自消。

2．2 验案二

王某某，男，51岁。病毒性肝炎重叠感染，慢性乙型肝炎病史20 余年，重叠感染急性戊型肝炎，呃逆1周，呃逆连声，时轻时重，有时停数小时后又发，有时整日不断，严重影响睡眠及饮食，情绪较差，同时伴有重度黄疸，饮食欠佳，头目昏眩，舌质淡暗，苔薄腻，脉弦滑数。方用:旋覆花(包)15g，代赭石30g，川楝子10g，郁金 15g，柿蒂 10g，丁香 10g，白蔻仁 12g，木瓜 20g，生姜10g，茵陈蒿30g，白术15g，甘草6g。服药2剂后，呃逆症状减轻，再进6剂后，呃逆基本缓解，住院3个月，住院期间呃逆复发时，每宗此方，即有疗效，出院后半年随访未见发作。

按语:此病例慢性乙型肝炎病史20年，重叠戊型肝炎病毒，素有旧疾，复感疫毒，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，水湿内生，蕴而化热，湿热熏蒸肝胆，发为黄疸;同时肝失疏泄，脾胃气机升降失常，发为呃逆。方中旋覆花、代赭石降逆和胃;川楝子、郁金疏肝解郁;木瓜平肝和胃;生姜和胃降逆;丁香、柿蒂降逆止呃;白术化湿健脾;茵陈蒿清热利湿退黄;甘草调和诸药。诸药合用，降逆和胃，疏肝理气退黄。

2．3 验案三

赵某某，女，62岁。原发性胆汁性肝硬化病史8年，食入即吐，吞咽困难，难以进食，形体消瘦，面色晦暗，大便数日不行，干结，舌质暗红无苔少津，脉沉细数。方用:旋覆花(包)10g，刀豆子30g，代赭石15g，北沙参30g，麦门冬 15g，生地黄 30g，熟地黄 15g，石斛15g，降香3g(早晚各1．5g研粉)。瞩少量频服，进3剂后，其病症状减轻，继续服用7剂，已能进食，不再呕吐，未再复发。

按语:此病例原发性胆汁性肝硬化病史8年，疾病日久，耗气伤津，由实转虚，气阴两虚，中气不足，胃津亏耗，食道失于濡润故吞咽困难;土虚木盛，中焦气机失常，发为呕吐，当属噎膈之证。方中旋覆花、代赭石降逆和胃;重用滋阴药，北沙参、麦门冬、熟地黄、石斛双补胃肾之阴，刀豆子、降香降气止吐。诸药合用，共奏益气养阴，和胃降逆之效。

3 结语

旋覆代赭汤本为伤寒失治，发汗吐下而解，胃虚气逆作痞、噫气不除而设，其病机除胃虚痰阻外，还有中焦胃脘气机失调，而中焦气机失调，与肝密切相关。首先从经络循行上，足厥阴之脉，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋;冲脉隶属于阳明，肝主冲脉，故肝胃之气相通，若肝经调畅，则胃气和顺。再者从生理功能及病机上，胃脘位于中焦，中焦乃脾胃升降之枢纽，叶天士说:“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾气升则清阳上升，胃气降则浊气下降，一升一降而为人身气机升降之枢纽［8］。中焦气机的升降正常需要肝的疏泄功能调畅才能实现。若肝疏泄功能正常，则有助于人体气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁。若肝失疏泄，肝气郁结，木旺乘土或土虚木乘，均可导致脾失健运，胃失通降而浊气上行，痰阻气逆，发为胸脘痞满、眩晕、呕吐、呃逆等诸多病证。如《类证制裁·肝气》云:“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐……”。

慢性肝病患者多因情志不畅、饮食失调、久病迁延等因素而致疾病反复或加重，变生诸证，常因木旺乘土或土虚木乘，肝胃不和致呕吐、呃逆、痞满等证，根据五行生克的理论，均可以抑强扶弱为治疗原则，疏肝健脾、补虚和胃降逆有所侧重;偏于肝气郁结者可加柴胡、香附、广木香、郁金等疏肝行气解郁;肝郁化火者加黄连、黄芩、龙胆草、栀子等清热泻火;脾胃虚弱者加黄芪、白术、太子参、怀山药、茯苓等健脾益气补虚;脾胃虚寒者加桂枝、干姜、吴茱萸等温胃散寒;久病伤阴，胃阴不足者加沙参、麦门冬、玉竹、石斛等滋阴清热;久病入络者加当归、赤芍、丹参、鸡血藤、五灵脂、三七等活血化瘀;呕吐呃逆者加半夏、降香、刀豆子等降逆止呕;吐酸甚者加煅瓦楞子、海螵蛸以制酸;伤食者加焦山楂、焦神曲、炒麦芽、鸡内金、莱菔子等消食化积。在旋覆代赭汤基础上，随证加减，只要抓住关键病机，均可灵活应用，而不必拘泥于原方所限。

［1］ 周远红，樊俊华．旋覆代赭汤的临床应用进展［J］．光明中医，2010，25(8):1543－1544．

［2］ 陈菁菁，刘敏，唐德才．升降浮沉理论在方剂临床运用中的规律探讨［J］．中医药学报，2011，39(5):8－10．