黄波 李巧琳

收集我院2011年1月至2011年12月来收治大面积脑梗死40例，入选条件：1.患者家人拒绝外科手术治疗；2.本组患者经治疗后结局为死亡或达到病情平稳(无并发症、可在家功能锻炼)。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者中男性组24例，女性组16例；年龄42～79岁，其中40～50岁5例，50～60岁10例，60～70岁12例，70岁以上12例。血脂高(低密度脂蛋白)31例，高血压病26例，糖尿病9例，心房纤颤10例(其中诊断为冠心病8例，风心病2例)；以上患者同时有高血压、糖尿病有6例，同时有心房纤颤3例；因过敏性休克后出现大面积脑梗死者1例，本例患者大量吸烟30年。其中有入院时有意识障碍者25例，昏迷13例，嗜睡5例，昏睡7例；40例肢体偏瘫，15例眼球凝神，6例呕吐，2例肢体抽插。入院时NIHSS评分均＞10分。

1.2 诊疗方法

1.2.1 影像学检查 本组病例头颅CT、MRI检查确诊，中线结构有移位者28例。

1.2.2 治疗方法 本组全部病例入院后急性期均应用脱水剂治疗，如20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖；控制血压、血糖在目标水平；保持气道通畅，预防应激性溃疡及控制感染等并发症；给予脑细胞营养剂如脑蛋白水解物、尼莫地平、银杏叶制剂。定期随访监测肝肾功、电解质情况，每日评估心肺情况，及时调整脱水剂剂量并维持水电解质平衡。病情平稳后启动二级预防方案。

2 结果

本组病例存活28例，死亡12例，死于脑疝者8例，死于多器官功能衰竭者4例，脑梗死后出血转化者7例。出院时瘫痪侧肌力0～2级着19例，3级以上的9例，日常生活基本能自理的5例。

3 讨论

大面积脑梗死是脑梗死类型中最严重的类型之一。我院此类患者约占症状性脑梗死的10%。目前对大面积脑梗死程度尚无明确定义，目前有3种方法：①梗塞灶须大于同侧半球2/3者为大面积脑梗死。②同侧大脑半球有两个以上脑叶的低密度灶改变者为大面积脑梗死。③病灶体积=长×宽×CT扫描阳性层数，凡病灶＞20者为大面积脑梗死。我院采用方法2为定为大面积脑梗死：

3.1 病因及发病机制 脑动脉粥样硬化是本病的主要原因，本组中占72%；栓子脱落栓塞脑大血管是另一个重要原因，包括心源性及非心源性栓子，本组中占25%；其他少见原因如：动脉炎、血管畸形、高凝状态及原因不明者。血压、血糖和血脂异常可加速动脉粥样硬化发展。动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞。当脑血流量降至脑细胞膜衰竭阈值以下，神经细胞即发生不可逆损害，发生脑梗死。

3.2 临床表现特点 由于脑内主干动脉血流中断，迅速造成广泛的脑组织缺血、缺氧而致病。本病起病急，多数起病于活动、情绪激动时，与脑出血相似，可由CT相鉴别。其临床表现有以下几个方面：偏瘫及偏身感觉障碍：、意识障碍、颅内高压、语言障碍及凝神障碍。

3.3 大面积脑梗死可发生出血转化，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致梗塞区内出现继发性出血，即形成出血性梗塞。出血性梗塞占脑梗死的发生率约18%～42%，梗塞后的第二周是出血性梗塞的高发期，注意抗栓药物的应用，以防出血性转化。

3.4 治疗

3.4.1 内科治疗 ①渗透疗法：大面积脑梗死后脑细胞发生细胞毒性及血管源性水肿，脑水肿导致脑组织移位，脑疝形成。急性期的关键治疗是降低颅内压、控制脑水肿。可甘露醇，10%甘油、羟乙基淀粉、呋塞米；目标血浆渗透压为315～320 mOsm。应用时间应根据病情而定，一般应用时间为1～2周。②血压的调控：对血压急剧升高者应积极治疗，目标为24 h内血压降低15%，一般认为，当收缩压＞220 mm Hg或平均血压＞120 mm Hg时，应给予降压治疗；低血压者应积极寻找病因，可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量。③血糖的调控：关于卒中急性期血糖的控制目标还缺少证据，有研究认为超早期严格控制血糖并没有改善神经预后及降低死亡率，但增加了低血糖发生率，需进一步观察。建议目标血糖80～110 mg/dL。④对症支持治疗：预防消化道出血；体温＞37.5℃给予降温治疗；控制感染，改善通气。⑤不建议给予卒中后脑水肿和颅压升高者皮质类固醇治疗；卒中后未发生癫痫者不建议预防性使用抗惊厥药物。⑥神经保护剂及中药活血化瘀：神经保护剂对改善预后的作用尚不明确，有研究显示金刚烷胺能够促进意识障碍患者的功能恢复，国内，银杏制剂常用于卒中的一级或二级预防，但目前尚无大型研究证实其作用。

3.4.2 外科治疗 欧洲2008 ESO的指南已经提到卒中45 h内应该决定减压手术。半球梗死伴有占位效应的患者往往预后不良，死亡率高达80%，卒中48 h内进行外科减压治疗占位效应的脑梗死，可以降低病例的死亡率和患者的不良预后。

总之，大面积脑梗死常起病急，病情重，病情复杂，并发症多，治疗矛盾性大，死亡率及致残率高，部分患者起病初期病情尚轻，在治疗过程中可逐渐加重。本组治疗表面大面积脑梗死多有高血压、糖尿病、高血脂及心脏病等基础疾病。在以控制脑水肿、高颅压基础上根据不同的病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。对以内科治疗无效的高颅压患者应尽早行外科去骨瓣减压手术以挽救生命。