心脏X综合征痰瘀同治理论的研究进展

2013-01-22苏天生罗继红

中西医结合心脑血管病杂志 2013年5期

苏天生，卢静，罗继红

心脏X综合征又称微血管性心绞痛，系指具有劳力性心绞痛及静息心电图或动态心电图或运动试验显示心肌缺血，而冠状动脉造影正常的一组综合征。其最主要特征是冠脉微血管病变导致冠状动脉扩张储备功能降低，故临床上又称为微血管性心绞痛［1］。微血管性心绞痛与祖国医学的“胸痹”、“心痛”在症状、发病上类似。本文就痰瘀同治理论治疗心脏X综合征的研究进展方面做一综述。

1 祖国医学对本病病机的认识

纵观历代祖国医学医家对本病的发病机制、治疗，认为临床本病病机是“本虚标实”：“本虚”指气血阴阳亏虚，“标实”有气滞、血瘀、痰浊、寒凝之不同，津停为痰，血停为瘀，有形实邪闭阻心脉致“胸痹”、“心痛”。痰是人体津液不归正化的病理产物；瘀是人体血运不畅的病理表征，瘀血和痰浊作为病理产物是重要的致病因素，虽是两种不同的物质和致病因素，然而，临床上痰瘀常互相胶结、错杂为病，治疗当从痰、从瘀两方面着手痰瘀同治，方可为患者减轻和解除痛苦。

2 古代医家对痰瘀同治的认识

《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而成积”。认为痰瘀相因。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》谓：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，认为“阳微阴弦”，即胸阳式微，痰浊内阻，阴乘阳位是导致胸痹的主要病机，并据此制定了辛温通阳、豁痰宽胸、开痹散结的治疗大法，且创制了栝蒌薤白半夏汤等著名方剂，迄今仍是临床治疗胸痹心痛的主要代表方剂。秦景明《证因脉治》云：“心痹之因……痰凝血滞”。朱丹溪提出：“痰夹瘀血，遂成窠囊”。曹仁伯在《继志堂医案》中则直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花”。不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关，并采用痰瘀同治之法。唐容川在《血证论》中对水血之间的关系从生理、病理、治疗等方面进行了颇为详尽的论述，曰：“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，“治水即以治血，治血即以治水”，强调水血之间互相转化，治疗宜痰瘀同治。清代龚信《古今医鉴》也有相同认识，提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血”。曹仁伯在《继志堂医案》中也有“胸痛彻背，是胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间”的记载。

3 近现代医家对痰瘀同治的认识

近代已故名医岳美中谓：“冠心病老人尤见，因年高者代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊、血瘀”。名医冉雪峰认为冠心病心绞痛，辨证多为“痰热内阻，夹有瘀血”。现代名医董建华院士认为胸痹的基本病机是“胸阳不振，阴邪上承或痰浊痹阻导致气血运行不畅”。有关现代研究也支持痰瘀互结理论。程志清［2］认为痰源于津，瘀成于血，人体津血同源，痰瘀往往相因而生，相兼为病。李军［3］认为津液与血液是同源而生，皆来源于脾胃所化生的水谷精微，一源两歧，并行于脉道内外而不悖。生理上两者可互渗互生，病理上两者常相因为患。孟庆刚［4］认为：“津血同源”是津与血生理方面的概括，而痰瘀同源是对津与血同源病理变化的概括。李军［3］还认为：痰可致瘀：痰浊为阴性黏滞之物，滞留脉络内外黏缠难解，必然影响气血之运行；瘀亦可致痰：瘀血阻滞脉络，或致气机郁滞，气不化津，脉中之津不能外渗脉外，或络外之津不能还纳脉中，从而聚津为痰。或瘀血积聚日久或脉道急骤瘀闭不通，或络破血溢，迫脉中之津外渗而停聚为痰饮湿浊。沈浪泳［5］认为津液亏虚，生瘀生痰；津运障碍，因痰致瘀；血运失调，因瘀致痰。程小曲［6］结合现代医学观点认为痰浊为有形之物，流窜经脉，因其黏涩，即可滞着于动脉壁上形成肿（粥样硬化斑块），又可导致血液凝滞不利，产生瘀血，从而形成一种痰瘀互结的病理状态。从共同的脏腑功能失调论，邓铁涛认为脾胃损伤，既能致痰，又能致瘀［7］。具体表现在：饮食失节，脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道迟滞不畅；另一方面脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，内蕴生湿，湿浊弥漫，凝聚为痰，故痰瘀相关。胡炜［8］认为肝脾功能失调是导致痰瘀互结的脏腑基础：过食肥甘厚味易伤脾胃，脾运失健则痰浊内生；思虑劳倦过度亦伤脾运；此外，情志不遂、肝气不畅也可化为郁火，灼津为痰。此俱可形成无形之痰，无处不到，其走脉间，而痰块阻血脉则血行不畅，滞为瘀血，又形成发病另一大病因。陈银玲［9］综述了痰、瘀证的血液流变学、微循环、自由基及有关血液生化改变等方面的现代研究成果，认为痰、瘀在上述几方面具有相近似的结果，具有致病的同一性。综上可见，“痰瘀相关”理论源自“津血同源”，是故瘀血日久，血脉壅塞，津液涩渗，则津停为痰，此由血而及痰。又若饮食损伤，脾胃运化失健，则水液不归正化，变生痰浊。痰浊既生，可影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停，此又由痰及血。不论痰生于先，影响气机，病殃及血，血行瘀滞；或血生于先，变生痰浊，两者终致痰瘀互结，兼夹为患，使病情错综难治，反复发作，此抑或是冠心病迁延缠绵，经久难愈的原因之一［10］。

4 痰瘀同治的中药药理研究

现代中药药理研究证明，丹参具有抗血小板聚集、抗血栓形成、促纤维蛋白降解、抗心肌缺血及清除自由基和抗氧化作用［11，12］；川芎具有扩张血管、增加冠脉流量、改善微循环及增加脑血流量的作用［13－15］，有关的药理研究已证实，痰瘀同治方（全栝楼、薤白、郁金等）可降低全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原，并降低TC、TG、LDL－C含量，升高HDL－C含量，同时抑制脂质过氧化反应，降低血清MDA含量，对抗急性心肌缺血，因而对冠心病动脉粥样硬化的防治有积极作用。此方可显著降低NO含量，防止血管痉挛和血小板的凝聚，并能降低血浆内皮素（ET）含量，缓解冠心病急性发作和加重。同时，痰瘀同治方还具有极强的防止血管内膜脂斑形成和改善心肌细胞的作用［16－18］。程志清等［19，20］通过中药药理研究证实，化痰之品如瓜蒌、陈皮、前胡、半夏、浙贝等有明显扩冠作用；陈皮、枳壳、枳实、茯苓有较强的强心作用；天南星、菖蒲能抗心律失常。瓜蒌是治胸痹沿用已久的药物，其开胸散结，能涤荡胸中垢腻之气。瓜蒌可明显缓解心绞痛，增加冠脉流量，保护缺血心肌，缩小梗死面积；动物实验有减少主动脉粥样硬化之脂质斑块面积和厚度的作用，还有降低过氧化脂质、抑制血小板聚集的作用。史宇广等［17］认为其开胸散结，能涤荡胸中垢腻之气。实验也证明，瓜蒌可明显缓解心绞痛，增加冠脉流量，保护缺血心肌，缩小梗塞面积；动物实验有减少主动脉粥样硬化之脂质斑块面积和厚度的作用，还有降低过氧化脂质、抑制血小板聚集的作用。

5 总结

痰、瘀以其本身独特的特点形成了中医胸痹、心痛临床常见证型——痰瘀互结，同时，也为临床上采用痰瘀同治法治疗该病提供了科学的理论依据。事实上，从以上实验、研究不难看出痰瘀并治确实在微血管性心绞痛取得了显著效果，为广大胸痹患者减轻和解除了痛苦。中医药以辨证施治、整体论治、副作用小等优势，在本病治疗过程中发挥了独特的优越性。而痰瘀同治法，是以往盛行的活血化瘀法治疗冠心病的延伸和突破，值得深入研究。

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［4］孟庆刚．试论“痰瘀同源”［J］．新疆中医药，1994（1）：9．

［5］沈浪泳．论痰瘀同病［J］．上海中医药杂志，2002（1）：40－41．

［6］程小曲．痰浊型冠心病与血脂、脂蛋白、载脂蛋白的关系及痰浊形成机理探讨［J］．新中医，1994（3）：7．

［7］林晓忠，吴焕林，严夏，等．邓铁涛教授论治冠心病规律探要［J］．中医药学刊，2001，19（5）：412－414．

［8］胡炜．从痰瘀互结论治冠心病探析［J］．江苏中医药，2004，25（5）：16－17．

［9］陈银玲．从现代研究论“痰瘀同源”［J］．内蒙古中医药，1994，（2）：33－34．

［10］何建成．周信有教授治疗冠心病临证思路和用药特点［J］．光明中医1995，（3）：9－11．

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［13］孙海英．川芎临床应用的新进展［J］．延安大学学报（自然科学版），2002，21：72－74．