傅丹旦 浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310006

何若苹 浙江中医药大学附属第三医院

·名老中医经验·

何若苹治疗泄泻经验

傅丹旦 浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310006

何若苹 浙江中医药大学附属第三医院

泄泻 中医治疗 经验 何若苹

所谓泄泻，是指排便次数增多，便质清稀，甚至如水样的一种病症。《内经》将“泄”分为：“完谷不化之飨泄，肠垢污积之溏泄，澄清溺白之鹜溏，身重软弱之濡泄，滑脱不禁之滑泄。”泄泻之病，内外因相合而成。外因主责于“湿”，内因由乎“脾”，肝肾肺三脏也与泄泻关系密切。泄泻治则，《证治汇补》有云：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，次则分利下焦，继以风药燥湿，久则升举元气，滑脱不禁，然后涩之。”

何若苹主任中医师系全国名老中医学术经验继承指导老师、浙江省名中医，擅长治疗内妇科杂病及肿瘤疾病，临床经验丰富。何老师认为，治泄泻之病，虽运脾化湿为其大法，但肝、肾、肺三脏不可不顾，疏肝、温肾、宣肺三者应灵活运用、辨证施治，方能获效。现将何老师治疗泄泻五法介绍如下，以飨同道。

1 芳香化湿健脾

《内经》曰：“泄泻多因于湿，无湿不成泄”。外感风寒湿邪，内伤饮食化湿，终致脾胃虚弱，湿性趋下，乃生泄泻。何老师认为，此种泄泻多为外湿引动内湿，若表症较著者，可予藿香正气散解表芳香化湿。藿香、佩兰为芳香醒脾之要药，湿从表走，则湿去正自安。若脾虚较著者，宜用六君子汤或参苓白术散益气健脾除湿。六君以四君、二陈相合而成，益气辅以行气，取其微微生火，少火生气。苍、白术为何老师常用之药对，苍术主祛湿健脾，白术主益气健脾，一泻一补，使补而不滞，泻而不峻，脾气复，则泄自止。淮山药，平补肺脾肾三脏，尤善补脾阴，清上固下不敛邪。炒薏米、莲子肉均为健脾收涩之良药。临床何老师还喜用砂仁、蔻仁，调理中焦脾胃之气，温中燥湿，气顺湿去则安。何老师也常用完带汤治疗脾虚湿盛之泄泻，效果明显。

2 益气升阳除湿

《内经》曰：“清气在下，则生飨泄”，是谓清气在下，阳气不升，易致泄泻。故凡遇此症者，何老师常宗东垣方补中益气汤而灵活加减，以举下陷之中气，中气得升，泄泻自止。临床上，何老师认为湿邪腻浊交结，最易郁遏机体的阳气，太阴湿土得阳始运，故又常用柴、葛、升之品升发少阳春升之气，且风能胜湿，《医宗必读·泄泻》曰：“如地上沼泽，风之即干”。当健脾药效果不显著时，适当配伍些风药往往可达到立竿见影的效果。有时用荷叶之类的升浮药，可提升清气，清气一升，浊阴乃降。黄芪益气健脾，配伍理气之砂仁，亦可为止泻良药。此外，《金匮》曰：“治湿不利小便，非其治也”，又曰：“下利气者，当利其小便”，是谓“利小便而实大便”也。故临床上，何老师在升阳的同时，常配伍淡渗之品，如车前子、草，猪、茯苓，泽泻之类，利水不伤阴，使体内之湿有出路，而大便自然成形。

3 温肾暖脾固涩

《景岳全书》曰：“盖虚寒之泻，本非水有余，实因火不足，本非水不利，实因气不行，故实证可利，虚证不可利也。”此类泄泻，多由肾中阳气不足，脾失温养，久而致泻。临床上何老师常云：“久泻之人，必究之于肾，脾得肾阳之温煦，方能运化有常，而洞泻可固。”从临床所见，诸多年高之人，每见久泻不止，历用健运脾胃、芳香化浊、淡渗利湿等法而罔效，何老师必以温补肾阳之法治之。如四神丸、肾气丸之类，益火之源，以消阴翳，补火温肾则脾阳亦充。何老师喜用补骨脂、益智仁类补肾温脾之品，补骨脂偏于补肾壮阳，益智仁偏于温脾固涩，相须而用，下焦温固。当然，久泻之人常可配伍收敛之品，芡实、白果、金樱子酌情添之，效果显著。此外，何老师强调久泻之人必伤阴液，故每于上方加用淮山药、五味子、白扁豆等补益脾阴之品，此如《金匮要略》附子粳米汤中之附子与粳米，温润相配，使其温而不燥，润而不滑。

4 抑肝扶脾理肠

《素问·玉机真脏篇》曰：“肝受气于心，传之与脾”，肝气郁结，疏泄失司，久必横逆乘脾致脾虚。又曰“脾土一虚，肝木乘之”，故肝脾之间相互影响，肝愈旺，脾愈虚。叶天士云：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”常为久泻病机。“培土必先制木”、“疏肝则脾安”。何老师多用痛泻要方或四逆散加味治之。白芍柔肝敛肝，防风疏肝散肝，一散一收，肝气调达，脾土健运，下利自止。四逆之君柴胡，可疏利少阳之经脉，解半表半里之邪，为疏肝要药。临床上肝郁之人，多可伴有胁肋部隐痛不舒，何老师见证善用金铃子散，其主入肝经，柔肝理气止痛，直达病所。此外，何老师临床喜用玫瑰花、绿萼梅、八月札三花疏肝理气解郁，肝气调达，脾气乃健。

5 消食通肠导滞

《医宗必读·泄泻》治泻九法中，有云：“痰凝气滞、食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留，此谓‘实者泻之’、‘通因通用’”。饮食生冷，脾胃运化无力，水谷不化而清浊同下。何老师多用保和丸消食导滞和胃。焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒鸡金等理气和胃消食之品，均能调理脾胃气机，通调肠道。何老师喜以局方香连丸为基本方，黄连苦寒直折，清肠道之湿热；木香温中止痛，行大肠之气机，一寒一热，一清一行，浊邪尽走，肠道自安。溃疡性结肠炎患者，大便清浊不分，甚有脓血者，可予马齿苋一味清利肠间湿热浊邪，亦可用红藤、败酱之辈，但驱邪须有度。若见里急后重，邪阻肠道而腑气失畅者，可用大黄、槟榔之类，行气祛邪化浊则利自愈。至于理气药的运用，自然不可忽视，沉香曲一味，疏理中焦脾胃之气，使肠道运行有度，则腹痛泄泻随之缓解。

6 典型病例

患者，男，50岁，2012年12月1日初诊，饮食欠规律，进食不慎即易腹泻，日行5～6次，不成形，反复发作，时已数年，受凉后便次增多、急迫。曾有乙状结肠息肉，易作口腔溃疡，舌苔白脉弦，治宜健脾理肠。太子参30g，白术12g，茯苓20g，炙甘草、广陈皮各10g，姜半夏12g，炒白扁豆30g，淮山药、莲子肉各15g，砂仁6g，薏仁30g，红枣20g，佛手15g，焦三仙各12g，芡实18g，防风10g。7剂。复诊，大便次数已减少，成形，日行2～3次，遂调整药物剂量，改淮山药、芡实各20g，防风15g。

按：该患者初诊时病程数年，已为久泻之体，脾胃气虚较甚，久易及肾，气滞伤肝。故予以六君子汤治其本，配以健脾燥湿之扁豆、山药、莲肉、薏仁、砂仁合为参苓白术散。并加用焦三仙消食健脾，芡实固肾补脾，防风疏肝祛风，三药相合，肝脾肾三脏同顾，共奏止泻之功。复诊时，在原方不变的基础上，调整入肝经、脾经、肾经三药的力度，以求达到最合适的剂量而善后。

泄泻，临床上常虚实并存，表里兼有，故不可执一证一方，何老师常在主证主方基础上，针对兼证化裁治疗。其次，随证施治也是何老师临床常用方法。若久泻之人出现咳嗽、咳痰等肺有邪实之证，可予桔梗、甘草宣通肺气，提壶揭盖，则肠道亦通。久咳肺虚，五味子肺肾同治，甚妙。何老师常云：“保脾胃之气乃养身治病之根本大法，故中焦脾胃虚弱之泄泻一病不可小觑，首当先顾。”

2013-04-12