胡晶，詹思延

1990年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）提出了临床实践指南的定义：即针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）[1]。2011年IOM对临床指南给出了一个新定义：即通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见[2]。此定义强调了制定循证指南的重要性，即强调在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下通过严格共识达成一致性推荐意见。

临床指南是缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的临床决策工具，科学制定的临床指南对于提高医务人员的医疗水平、规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药资源和保障患者的权益等起着重要作用[3]。目前制订临床指南已经成为国际热点，各国的医学团体、政府机构及其它组织都在积极制订各种疾病诊治指南，通过提供必要而适当的建议以指导临床实践，从而使治疗更加充分有效，也使医疗费用的支出更有价值。近年来，临床指南的制定在我国也得到广泛关注[4]，虽然国内指南的数量日益增多，但是指南制定的方法学质量却受到广泛争议。本文结合目前国内临床实践指南制定的现状进行讨论并提出建议，以期提高国内指南制定的方法学质量。

1 中国临床实践指南制定的现状

为了解我国临床实践指南制定的现状，我们分析了2006至2010年由中国大陆组织制定、并在中国大陆境内发表和收录的临床指南[5]，共计327个。2006至2010年制定的指南数量分别为31、57、54、68、117个，表明近五年来我国指南制定在数量上增加迅速。327个指南涉及多种疾病，消化系统疾病（17.1%）的指南数量最多，其次为循环系统疾病（16.8%）和肿瘤（11.0%）。17%的指南为更新版本，更新距离上次制定时间的中位数为4年，其中最短的间隔时间为1年，最长的为10年。

327个指南中有57个（17.4%）未对如何制定指南进行任何描述，所以无法获知指南的制定流程。我们对剩余270个指南采用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）进行质量评价。结果显示有77个（28.5%）指南被推荐使用，但其中只有1个被强烈推荐，其它经修改后被推荐。与之相比，Coello等[6]对42个评价临床指南质量的研究进行了系统评价，共包括1980年至2007年制定的626个指南，结果显示62.2%（168/270）的指南可被推荐或者修改后推荐。表明我国指南制定的方法学质量较差，需要进一步改善和提高。

270个指南中只有6个（2.2%）为循证指南（我们研究中循证指南的判定依据包括三个方面：报告了至少一个数据库的检索策略、对证据质量进行评价以及对推荐意见进行分级）。6%的指南报告了如何检索证据，33%的指南对证据等级进行了评价，不到20%的指南对推荐意见强度进行了分级。259个（95.9%）指南未声明指南制定小组成员的利益冲突。29个指南报道接受药企的资金支持，但其中只有两个声明赞助单位的观点和意见没有影响到指南的最后制定。很少有指南的制定小组成员包括方法学专家以及在制定过程中考虑患者的价值和意愿。

国内临床指南网站中收录量最大的是中国临床指南文库（China Guideline Clearinghouse，CGC）（http://cgc.bjmu.edu.cn:820/），是由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社于2011年共同发起建设的，旨在收录中国医学期刊近5年内发表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询及免费下载临床指南的平台。该文库目前每两月更新一次。

2 提高临床指南质量的建议

2.1 制定循证指南 循证指南最关键的三个要素是系统全面的收集现有研究证据，对收集到的证据进行质量评价并根据质量评价结果对推荐意见进行分级[7]。为了尽可能地反映最新的研究进展和减少偏倚，需要进行全面广泛的证据检索，建议在训练有素的专业图书馆人员的帮助下进行检索，并结合手工检索相关期刊进行补充。接下来需要采用明确的标准对检索到的证据进行质量评价，根据评价结果并综合考虑其它相关影响因素（例如经济因素、患者价值意愿等）得出综合推荐意见。在多个证据评价和推荐强度分级标准中，GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）分级[8]目前受到国内外学者最广泛的认可，它突破了单从研究设计角度考虑证据质量的局限性，在对推荐建议分级时将证据质量和其它因素（例如患者选择、资源可利用性等）综合进行考虑。建议今后中国临床指南的制定者在制定指南时采用GRADE方法来进行证据分级和形成推荐意见。另外，需要指出的是目前中国原始研究的质量普遍较低，这也引起了国内外研究者的广泛关注[9,10]。这样造成的问题是中国临床指南在制定时需要引用国外的高质量证据，但由于人种、文化或者立法的差异，可能会增加不恰当医疗服务的风险。因此，如果想制定出真正的循证指南，提高中国原始研究的质量非常重要。

2.2 加强对指南制定者的方法学培训 尽管目前国内指南的数量日益增多，但质量普遍较低。所以，正像有些研究者指出的那样，我们不是需要更多的指南，而是需要更少但是质量更高的指南。因此，对中国的指南制定者进行方法学培训以制定出高质量的指南是当前急需的。另外，指南质量低也许不是因为指南本身而是由于指南的报告质量低，可能是发表时编写者没有对指南制定方法学进行阐述。指南标准化会议（Conference on Guideline Standardization，COGS）以制定了COGS声明[11]而著称，该声明的目的是规定一个报告指南的标准，从而规范临床指南的报告。我们建议中国医学期刊编辑采用COGS声明来提高中国指南的报告质量，正如CONSORT声明[12]针对随机对照试验或者PRISMA[13]针对系统评价一样。

2.3 重视指南改编 改编国际上高质量的指南应用于本地是一种避免重复工作以及提高应用性的方法，对于资源、经费、经验和时间有限的国家或地区（例如中国）比较适用。由于不同国家或地区间文化、组织的差异，即使是基于相同的证据也可能会导致推荐意见的差异[14]。因此指南改编的关键是要充分考虑到当地健康问题、政策和资源、治疗以及其它卫生服务水平、人群文化差异和价值观、人群特征、以及疾病流行等因素，确保制定出适合当地的指南。与指南制定一样，指南改编也需要严格的方法来进行，以确保改编指南的质量及适用性。目前关于指南改编的方法学中，ADAPTE方法[15]发展得比较成熟和完善，在其网站上（http://www.adapte.org）可下载获得详细的ADAPTE手册，我们也曾对ADAPTE方法进行过详细的介绍[16]。

2.4 减少利益冲突 利益冲突是一个非常重要并且广泛存在的问题，是指南制定过程中最常见的偏倚来源。有研究[17]调查了192位参与44个指南制定的专家，其中87%与药企有关系，58%接受企业资助开展研究，38%作为药企的雇员或咨询顾问，59%与生产写入指南的药物的企业有关系，更有7%认为他们自己与企业的关系会影响推荐建议。因此为了保证指南制定的透明化，制定小组成员必须明确声明是否存在潜在的利益冲突。在过去十几年时间里，许多国外的指南制定机构都制定了相应的利益冲突披露政策，一些组织做的更好，例如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）在制定指南时排除了可能存在利益冲突的编写人员。但是到现在为止，中国几乎没有任何指南制定组织有利益冲突政策。我们建议中国医学杂志的编辑要求指南制定者在投递指南时将所有参与编写成员的利益冲突声明作为附件一起提供，以提高指南编写过程的透明度。但是仅仅是公开利益冲突可能不足以消除潜在的偏倚，最重要的是制定出无偏倚的指南以指导临床实践，接受企业资助的成员不应该参加指南最后的决策制定过程。另外，与其他大多数国家不同的是，中国临床指南大多由行业协会制定，而这些指南大多都有厂家资助，因此由国家层面出台建立公共基金制定指南以减少厂家资助可能是一种有效的途径。

2.5 重视多学科成员的参与 指南的制定是一项复杂的工作，需要多学科人员的参与。制定小组不仅要包括临床专家，还要纳入方法学专家、流行病学家、卫生经济学专家等[18]，同时要考虑患者的利益和偏好。而我国目前所进行的制定指南大多数仅仅包括临床医生，忽视方法学家的作用，此外，甚少指南能够考虑到患者意愿。因此，建议今后国内在制定指南时应重视多学科成员的纳入。

2.6 实时更新指南 如果指南传递的是过时的信息，那它将不再对临床实践具有指导作用。Shekelle等[19]的研究表明指南在发布之后的平均3.6年信息就已经过时，并建议指南制定出来后需要定期更新，一般来说，每2～3年需要对指南的推荐意见重新进行评价。因此建议今后的指南在制定时就要明确更新计划，在何时或者何种情况下需要更新以及如何更新。另外，在指南发布后应定期追踪文献，当有重要的新证据出现时，对原有指南进行合理的重新审议和修订，使其能充分利用前沿的科研成果，顺应不断进步的医疗水平的需求。

[1] Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines:Directions for a New Program[J]. Washington,DC:National Academy Press,1990.

[2] http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx (accessed Oct 2011).

[3] Davis D,Goldman J,Palda VA. Handbook on Clinical Practice Guidelines[M]. Ottawa:Canadian Medical Association,2007.

[4] 郑志红,崔树起,黄芳,等. 中国指南开发现状分析与评价—影响力和时效性分析[J]. 中国卫生事业管理,2011,28(3):230-2.

[5] Hu J,Chen R,Wu S,et al. The quality of clinical practice guidelines in China:a systematic assessment[J]. J Eval Clin Pract,2012,Jul 29.[Epub ahead of print].

[6] Alonso-Coello P,Irfan A,Solà I,et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies[J]. Quality and Safety in Health Care,2010,19(6):e58.

[7] Rosenfeld RM,Shiffman RN. Clinical practice guidelines:A manual for developing evidence-based guidelines to facilitate performance measurement and quality improvement[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(4 Suppl):S1-28.

[8] Choudhry NK,Stelfox HT,Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry[J]. JAMA,2002,287(5):612-7.

[9] Hu Y,Huang Y,Ding J,et al. Status of clinical research in china[J]. Lancet,2011,377(9760):124-5.

[10] Wu T,Li Y,Bian Z,et al. Randomized trials published in some chinese journals:How many are randomized[J]? Trials,2009,10:46.

[11] Shiffman RN,Shekelle P,Overhage JM,et al. Standardized reporting of clinical practice guidelines:A proposal from the conference on guideline standardization[J]. Annals of Internal Medicine,2003,139(6):493-8.

[12] Schulz KF,Altman DG,Moher D,et al. Consort 2010 statement: Updated guidelines for reporting parallel group randomized trials[J]. Annals of Internal Medicine,2010,152(11):726-2.

[13] Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses:the PRISMA statement[J]. Int J Surg,2010,8(5):336-41.

[14] Graham ID,Brouwers M. Evaluating and adapting practice guidelines for local use:A conceptual framework[M]. In:Pickering S,Thompson J. Clinical governance in practice. London (UK):Harcourt,2003:213-29.

[15] Http://www.Adapte.Org/www/upload/actualite/pdf/manual%20&%20toolkit.

[16] 胡晶,陈茹,谢雁鸣,等. 科学和规范的改编临床实践指南[J]. 中国循证儿科杂志,2012,7(3):226-30.

[17] Choudhry NK,Stelfox HT,Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry [J]. JAMA,2002,287(5):612-7.

[18] Miller J,Petrie J. Development of practice guidelines[J]. Lancet,2000,355(9198):82-83.

[19] Shekelle PG,Ortiz E,Rhodes S,et al. Validity of the agency for healthcare research and quality clinical practice guidelines: How quickly do guidelines become outdated[J]? JAMA,2001,286(12):1461-7.