重度织纹螺中毒行血浆置换治疗的护理

2013-01-22施瑛陈伟萍管君花

浙江医学 2013年1期

施瑛陈伟萍管君花

重度织纹螺中毒行血浆置换治疗的护理

施瑛陈伟萍管君花

织纹螺又称锥形螺，属贝类织纹螺科，种类较多，是沿海地区经常食用的贝类海产品，时有中毒的发生。其所含的毒素可能系麻痹性贝类毒素（PSP），该毒素是一种神经毒，水溶性，能耐热、耐酸，有类似于箭毒的肌肉麻痹作用，其致毒物质能阻断神经冲动传导所必需的铀离子进入神经细胞及骨骼肌细胞，从而阻断神经冲动的传导及肌肉细胞的极化[1]。我院监护室自2008年5月至2011年10月总共收治重度织纹螺中毒5例，均采用了血浆置换术抢救，效果满意，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例患者中，男3例，女2例，年龄28～68（48±12）岁。均为食用织纹螺后出现急性中毒，食用至就诊时间为2～5h，其中3例出现头晕，口舌麻木，继之出现手足麻木，四肢无力，发音困难，声音嘶哑及呼吸费力临床表现，2例出现意识障碍为中度昏迷，两侧瞳孔散大，呼吸费力，呈点头样呼吸的临床表现。5例患者均进行了气管插管，其中2例进行呼吸机辅助通气。

1.2 血浆置换方法予5～10L温水洗胃后尽快行血浆置换。由股静脉或颈内静脉置入单针双腔血透管，血浆置换前先用肝素钠盐水冲洗滤过膜和管路，首剂量为0.9%氯化钠溶液20ml加肝素钠20mg静脉推注，维持量则根据跨膜压及患者凝血酶原时间来调整。如管道通畅，生命体征平稳，跨膜压及动脉压、静脉压值稳定，则调节血液泵速为120～150ml/min,置换液速度在30ml/min以内。持续时间为3～4h，使用新鲜冰冻血浆2 500～3 000ml。

1.3 治疗结果 5例患者行血浆置换后均进行护肝、抗炎、利尿补液等综合治疗及细心护理，控制各种并发症的发生。患者意识逐渐转清，四肢肌力恢复，呼吸平稳，各项生理生化指标正常，住院5～10d后均痊愈出院。

2 护理

2.1 心理护理患者因骤然起病，病情重，加上对血浆置换治疗缺乏认识，故对自己的病情和治疗十分担心，表现为恐惧和不安，护士应与患者及家属多交流，介绍血浆置换术的工作原理，现行目的，实施过程及该项治疗的优点及成功案例，教会患者如何配合。良好的心理疏导与沟通后，患者及家属的心理压力明显减轻，能乐观地面对病情变化，可以提高血浆置换疗法的疗效。

2.2 病情观察 PSP对人体的作用机制主要是选择性地阻断细胞膜对Na+的通透性,阻碍神经传导，使神经呈麻痹状态，当人体摄入后，毒素会迅速释放并呈现毒性作用，潜伏期仅数分钟或数小时，首先是感觉神经,然后是运动神经，也可因阻断心脏的快Na+通道，失去兴奋性并导致心律失常。毒素还可直接刺激胃肠道，引起一系列消化系统症状[2]。症状包括四肢肌肉麻痹、头痛恶心、流涎发烧、皮疹等，严重者出现脑干麻痹，导致呼吸循环衰竭。人类摄入超过一定限量的PSP时，其致死率达100%。因此要持续心电监护，监测血压、心率、心律、呼吸节律及频率，监测血氧饱和度的变化，密切观察意识、瞳孔大小及对光反射，了解中枢神经系统的功能状态，每小时检测血气、血生化、血凝及电解质、酸碱平衡等情况，根据检验结果随时调整碳酸氢钠、电解质及肝素的用量。根据血气分析的结果调整呼吸机的参数。注意监测四肢肌力、肌张力、呼吸困难、抽搐、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等情况。本组5例患者中有2例出现肝功能损害伴凝血酶原时间延长，及时给予调节肝素用量并使用护肝药物，定期进行凝血系列及肝功能检测。2例出现呼吸费力呈点头样呼吸，血气示酸碱平衡紊乱，及时给予行气管插管并调节呼吸机参数。

2.3 血浆置换期间的护理

2.3.1 预防感染行血液净化操作时，应严格遵守无菌原则。医护人员进行操作前应穿好工作服、戴好口罩、帽子，并更换清洁的鞋子，室温以25～26℃为宜，湿度以50%～60%为宜[3]。

2.3.2 参数监测持续心电监护，密切监测生命体征的变化，尤其是治疗开始的前15min，应每15min测血压一次，治疗开始时血泵速度不宜过快，从80～100ml/ min开始，根据血压、心率、CVP的变化按20ml/min梯度逐渐调节血流量至120～150ml/min。每小时记录血泵运转、血流量、动脉压、静脉压、跨膜压的变化，及时发现和处理各种报警，动脉压增高多为动脉管道血流不畅，应减少血泵速度或调整穿刺位置和方向，必要时调换动静脉接口。静脉压增高可能提示管道折叠、扭曲，肝素量不足及回血不畅，应及时处理。另外还要严密观察跨膜压的变化，如持续出现跨膜压升高，视患者凝血酶原时间，适当加大肝素钠的用量或减慢血泵速度。如无效用0.9%氯化钠溶液冲洗，并更换置换液，暂时停用新鲜冰冻血浆，换用复方氯化钠500ml+白蛋白50ml。本组有1例在血浆置换后5min出现血压下降，遵医嘱给予使用血管活性药物，血压回升后继续治疗。有1例出现凝血酶原时间明显延长并伴有明显的血尿及胃出血的表现，及时调整肝素用量并用鱼精蛋白对抗。

2.3.3 血管通路维护严格无菌操作，常选择深静脉（股静脉）穿刺，因股静脉管腔粗大，穿刺成功率高,且远离心房，为正压静脉，置管在股静脉时应做好会阴及穿刺部位皮肤的清洁干燥；置管在颈内静脉时应防止口腔内分泌物、汗液污染敷料。注意观察穿刺处有无血肿。治疗期间应避免置管侧肢体屈曲，妥善固定血路管。在昏迷期间，适当约束置管侧肢体，加强导管保护。清醒患者做好宣教及相应的指导，保证治疗顺利进行。保持管路通畅，发现血滤器中有血凝块，立即用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，冲洗前先减慢血流速度，防止入量过多、过快引起管路气泡或患者心力衰竭[4]，本组患者无一例发生此症状。

2.3.4 并发症的观察及处理密切观察患者有无皮疹、发热、畏寒等血浆过敏症状，行血浆置换前先用糖皮质激素或口服抗组胺类药物，预防变态反应的发生。进行血浆置换所采用的血浆是新鲜的同型冰冻血浆，含全部的凝血因子。在操作中采用现取、现融、现用的方法保证凝血因子不失去活性。用于融化血浆的温度至关重要，使用恒温箱控制水温在37℃，绝不可忽冷忽热。通过给置换液加温，可以消除因大量置换液进入体内而引起的寒冷，减轻患者的不适感。本组有1例在血浆置换时出现皮疹，经对症处理后30min症状缓解，无一例因治疗引起怕冷、畏寒等症状。

2.4 基础护理患者易并发口腔、肺部、腹腔等部位的感染，注意观察穿刺处有无渗血及不良反应，体温是否升高，插管处是否疼痛，局部皮肤有无发红等[5]。

2.5 健康教育地处沿海的居民大多喜欢吃海鲜，织纹螺也是大家比较喜欢吃的食物，因此我们要加强宣传工作，例举有关织纹螺中毒的例子及中毒的相关症状，如食用后出现中毒症状的应及时就医。