吴硕东 陈永生 孔静 李晓龙

·病例报告·

经脐单切口腹腔镜胰岛素瘤切除术一例

吴硕东 陈永生 孔静 李晓龙

患者女，73岁。因发作性意识不清半年入院。患者半年前开始无明显诱因出现意识模糊、胡言乱语、躁动不安、大汗、腿脚活动不灵、小便失禁等症状，持续半小时左右缓解。曾在当地医院就诊，多次测空腹血糖在2.0 mmol/L以下，以“低血糖原因待查”来我院就诊。入院体检：腹部软，无压痛，未触及包块。入院后多次测血糖低于2.2 mmol/L，空腹血清胰岛素17 mU/L。胰腺增强CT示胰尾部富血供结节，考虑胰岛细胞瘤。内镜超声示胰尾部与脾下极之间一低回声肿块，约9 mm×10 mm，内部回声不均，血流信号丰富，考虑胰岛细胞瘤。完善术前检查及准备后择期手术。手术过程：全麻后患者取大字、左侧半高卧位，沿脐窝上部作长约2 cm切口。常规建立气腹，于脐部切口行一枚10 mm和两枚5 mm套管针穿刺，穿刺成功后放入腹腔镜探查，腹腔未见异常。以超声刀切开胃结肠韧带，显露胰腺，见胰腺被膜完整，色泽正常，表面无隆起感。沿胰腺下缘向脾门方向游离，再沿胰腺上缘小心分离脾静脉向胰腺的分支血管，以超声刀凝断，最后将胰尾与脾门血管完全分离。术中超声检查显示病变部位位于胰尾部。更换12 mm一次性塑料套管，在病变近端胰腺处采用ENDO-GIA将胰腺组织切断闭合，将完整切除的病变组织装入标本袋后经脐部切口取出。术中冷冻病理检查确诊为胰岛素瘤。手术过程中采用无糖输液并连续监测血糖，病变切除前血糖维持在2.0 mmol/L左右，病变切除后5 min，血糖升至3.9 mmol/L。手术时间160 min，术中出血50 ml。术后第2天胃肠道功能恢复，第5天拔除腹腔引流，第7天出院。术后再未出现低血糖，手术切口较小且隐藏于脐窝中。

讨论胰岛素瘤为临床少见病，好发于20～50岁，80%为单发，多见于体尾部。胰岛素瘤临床症状复杂多样，与低血糖程度有关。该病一经确诊应早期手术切除,手术完整切除是治愈的关键。因胰腺解剖结构及自身内分泌特点，腹腔镜胰腺手术操作难度大，对设备要求高[1-2]。近年来，随着设备的不断改进和技术的成熟，腹腔镜技术在胰腺外科得到不断尝试[3]。然而，采用经脐单切口腹腔镜技术切除胰岛素瘤目前国内外尚鲜见报道。

笔者采用经脐单切口腹腔镜手术实施胰岛素瘤的切除，取得了较好的疗效，并从中获得了一点体会。首先，对于直径<1 cm的胰岛素瘤，术前以及术中准确的定位是腹腔镜手术成败的关键。术前胰腺增强CT结合术中腔镜下超声可以很好地解决上述问题。腹腔镜超声探头直接与胰腺表面接触，避免了肠气的影响，能更直观、准确地判定肿瘤的性质、部位、大小及与周围血管和胰管的关系。其次，由于脾脏和胰腺的特殊关系，保留脾脏手术操作难度较大。应用超声刀采取顿锐结合的方法可以清楚地显露肿瘤周围的血管以及脾血管与胰腺之间的交通支，将其一一处理不仅避免了出血，更使手术过程从容不迫，有助于完成胰尾部与脾门的游离，达到将肿瘤完整切除和保留脾脏的目的。在单切口条件下，操作空间有限，使腹腔镜与操作器械经常出现相互干扰，但本例在不明显增加手术时间的同时达到了较传统腹腔镜手术更加微创及美容的效果，说明在严格掌握适应证的基础上经脐单切口腹腔镜胰腺手术是完全可行的。相信随着经验的积累，该术式有望成为治疗胰腺良性疾病的又一新方法。

[1] Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg,1996,223:280-285.

[2] Kellogg TA,Horvath KD.Minimal-access approaches to complications of acute pancreatitis and benign neoplasms of the pancreas.Surg Endosc,2003,17:1692-1704.

[3] 赵国栋,刘荣,罗英,等.完全腹腔镜胰腺钩突部胰岛细胞瘤剜除1例报告.中国微创外科杂志,2008,8:845-846.

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.004

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科

吴硕东，Email：wushuodong@yahoo.cn

2012-09-19)