张 榜，吴建萍，王永志，崔 炎

随着人们生活水平的日渐提高，饮食结构的改变，因蛋白质代谢紊乱造成的痛风患者越来越多。2012 年7 月—2012 年11 月，我们对关节疼痛、血管痉挛等疑似痛风的71 例患者行手足关节的64 排双源CT检查，现报告如下：

1 一般资料

本组共71 例，男45 例，女26 例；年龄21～86 岁，平均（55±15）岁。病程2 d～15 年，平均（19±33）月。发病诱因：有明确家族史4 例，经常饮酒者27例，喜食动物内脏36例，喜食海鲜21例，受寒10例，精神刺激因素8例，劳累12例，手术2例，创伤1例。主要临床表现：手指关节疼痛19 例，足踝关节肿胀疼痛17例，足趾关节红肿疼痛32例，膝关节肿胀疼痛3例。

2 方法

71例均经肱静脉抽血查肾功能，采用尿酸酶法测定血尿酸值。均行德国西门子医疗系统生产的64 排双源CT 机(siemens somatom definition)扫描。扫描范围均包括整个足、手关节。扫描参数：总辐射剂量在10.60 mSv，螺距0.7，球管旋转时间1.0 s/圈，管A 140 kV，管B 80 kV，层厚2.0 mm。扫描完成，将双能量数据调入Dual Energy Gout 软件内分析处理。该软件通过调节3个组织(软组织、尿酸以及骨骼)的CT值进行处理，其中软组织在高、低千伏的CT值均设定为50 HU，两者的比率为1.25。通过调整融合比率，即可得到尿酸盐结晶沉积的影像。

3 结果

71 例血尿酸191～677 μmol/L，平均（360.77±115.70）μmol/L。其中男性＞417 μmol/L 者18 例，女性＞357 μmol/L者3例，其余均在正常范围内。

双源CT扫描显示，有尿酸盐结晶沉积者69例，1例报骨质疏松，未见尿酸盐沉淀，1例未见异常。

4 讨论

痛风是长期嘌呤代谢障碍、尿酸产生过多或排泄不畅而致血中尿酸升高引起，尿酸盐结晶易沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中，且易反复发作。因此，早期检查以上组织中的尿酸盐结晶，有着非常重要的意义。正常人体内尿酸池平均为1200 mg，每天可产生并排出尿酸约750 mg，其中1/3 分泌入肠道后被细菌分解，由肠道排出。特别是发生肾功能衰竭后，此排泄途径成为机体的重要二线防御。2/3由肾脏排泄，大部分是以游离尿酸盐形式随尿排出，小部分有白细胞内的过氧化酶降解为尿囊素和二氧化碳排出体外。因此，痛风患者血尿酸水平增高的原发机制，是嘌呤代谢的增高和/或尿酸排泄的减少。正常人体血浆尿酸水平在200～410 μmol/L，且女性低于男性。临床上男性血尿酸浓度高于417 μmol/L、女性血尿酸浓度高于357 μmol/L时，称之为高尿酸血症。当血尿酸长期在超饱和浓度以上，尿酸钠盐与血浆白蛋白或α、β球蛋白结合减少，加上局部PH 值降低和温度降低等条件，可沉淀为尿酸钠盐微结晶或微小痛风石。高尿酸血症是痛风发作的必要条件，然而一部分高尿酸血症患者可终生无急性关节炎发作。相反，不少痛风患者血尿酸浓度却显著低于饱和状态。在我们观察的71 例具有明显临床症状的疑似痛风患者中，经双源CT 扫描，发现尿酸盐结晶沉积者69 例，而高尿酸血症者仅21例。因此我们认为，血尿酸浓度仅作为诊断痛风疾病的参考值，低血尿酸值在临床上不能排除痛风疾病的存在，尤其在诊断痛风早期及间歇期。

双源CT成像是利用相互垂直的2个球管发出2种不同能量射线进行同步螺旋扫描，通过探测器接受对不同能量下所采集的各种密度物质的衰减信息进行分析的一种新CT 成像方法。因为X 线的衰减决定于X 线的能量，对尿酸盐结晶和钙盐进行扫描时X线衰减不同。双源CT能够通过彩色编码技术，显示痛风结石大小、部位及分布。

任何一种疾病的发生都是由量变到质变的过程。对疾病若能做到早发现、早干预，可使患者减少并发症，对治愈疾病提供好的前提。通过我们对71例患者的观察，发现痛风患者中血尿酸增高者21例，双源CT 诊断者69 例，表明双源CT 对痛风的诊断更早期及准确。国外应用双源CT 诊断痛风技术较早，经验较多。美国Desai 等[1]认为，双源CT 不需要评估患者的血清尿酸水平，可以早期发现亚临床痛风石，有效避免并发症，是一种独特的痛风诊断方式。加拿大Nicolaou 等[2]认为，双源CT 是目前唯一的可以高精确度诊断痛风的影像方法，极有可能代替关节穿刺。加拿大Choi等[3]利用，双源CT扫描20例痛风患者，对照10例正常人，结果显示，20例患者中均发现尿酸盐结晶。国内鲜有关于双源CT 在诊断痛风中的临床应用与报道，其中郑玲等[4]对3例已确诊痛风患者及10例对照者进行双源CT手或足部位的扫描，认为双源CT在定量研究痛风石中有潜在的临床应用价值。姜林娣等[5]选择近2 周发作过的单关节肿或（和）痛患者17 例行双源CT 检查，认为关节肿痛部位与尿酸盐结晶沉积部位一致，双源CT在鉴别诊断不明原因单关节肿痛方面有很好价值。以上国内报道由于例数均较少，对双源CT在诊断痛风疾病的价值有待进一步评估。

综合以上分析，通过双源CT扫描患者骨关节发现尿酸盐结晶沉积现象，从而可以更准确、更早地诊断痛风。与常规X 线平片相比，其优势能够显示更细小的痛风石。与MR 相比，其优势在于能够进行多关节的快速成像、定量测量痛风石的大小、鉴别钙盐和尿酸盐结晶沉积。其优点还包括较低的费用，更短的扫描时间，以及同时扫描多个关节，可重复性高。双源CT 结果以3D 模型呈现给医师与患者，更加直观。因此，在诊断不明原因造成的关节肿痛时，双源CT是鉴别亚临床痛风最有价值的检查手段，可参与痛风或高尿酸血症流行病学调查，预测痛风性关节炎症部位，指导降尿酸治疗时机、剂量和疗程。

由于我们观察时间尚短，仍需收集更多的资料来进一步证实双源CT诊断的可靠性及灵敏性，以及尿酸盐结晶在关节、组织内沉积的规律。对我们所列的内容，随时间的延续，观察的进一步深入，将会有更多的后续报道。

[1] Desai M A, Peterson J J, Garner H W, et al. Clinical utility of du⁃al-energy CT for evaluation of tophaceous gout [J]. Radiographics,2011, 31(5): 1365-1375.

[2] Nicolaou S, Yong-Hing C J, Galea-Soler S, et al. Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting [J]. Am J Roentgenol, 2010, 194(4): 1072-1078.

[3] Choi H K, Al-Arfaj A M, Eftekhari A, et al. Dual energy comput⁃ed tomography in tophaceous gout [J]. Ann Rheum Dis, 2009, 68(10): 1609-1612.

[4] 郑玲, 周长圣, 张龙江, 等. 双源双能量CT 检测痛风石的初步经验[J]. 中国临床医学影像杂志, 2011, 22(2): 105-107.

[5] 姜林娣, 周易, 丁玉琴, 等. 双源CT 诊断痛风性关节炎临床分析[J]. 中华风湿病学杂志, 2011, 15(9): 638-639.