陈 晔 蔡宛如（指导） 浙江省新华医院 杭州 310005

·名老中医经验·

蔡宛如治疗咳嗽变异性哮喘经验

陈 晔 蔡宛如（指导） 浙江省新华医院 杭州 310005

咳嗽变异性哮喘 中医药疗法 临床经验 蔡宛如

蔡宛如教授、主任中医师、博士生导师，浙江省名中医。长期从事中西医结合内科临床工作，对慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺间质性疾病、肺感染性疾病、呼吸衰竭及肺癌等常见呼吸系统疾病具有丰富的临床诊治经验。

咳嗽变异性哮喘（cough variantasthma，CVA）是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型支气管哮喘[1]。临床主要表现为长时间顽固性干咳、少数伴有咽痒、流涕和流泪等症状，常在运动、感冒，或吸入冷空气、灰尘、油烟等异味后诱发，夜间或清晨加重，部分患者伴有咽痒、鼻塞、流涕，大部分患者无明显呼吸困难和喘鸣。根据2008年全球哮喘防治创议（GINA）及中国支气管哮喘防治指南，可使用支气管扩张剂、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等进行规范化治疗。中医药在哮喘急性期可缓解症状，减少激素用量；缓解期在整体调节机体，减少急性发作次数方面具有明显的作用和优势。蔡老师对于CVA的诊治有其独到见解，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

蔡老师认为，CVA由于病程日久，反复发作，故“正虚邪实”是其最基本的病机。《景岳全书·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒而发，或遇劳而发者，亦名哮喘”，其发病多由先天禀赋不足，脏腑功能失调导致宿痰隐伏，复感风寒郁于肺，气不布津，聚液生痰，痰气搏结，郁久化热，风、痰、气、血相互搏结，壅阻气道，肺失宣降所致。

1.1 外 因 外邪犯于肺络，引动伏痰，肺气失宣，气机不利，气道挛急，风动气逆，气急痰阻是CVA的病理特点。CVA发病以干咳为主症兼有气急、鼻塞、流涕、鼻痒、咽痒等表现，且每因接触异味后突发或加重，其咳嗽特点为阵发性、突发性，以夜间为多。蔡老师总结长期临床实践经验认为，CVA的症状表现符合中医“风邪上受，首先犯肺”特点。“风善行而数变”，根据其突然发作且邪居上焦这两点表现认为，CVA的诱因总不离风，以风为主。风为百病之长，多兼其他病症，故CVA除咳嗽外，还兼有鼻塞、流涕、咽痒等表现。饮食异常，情致失调皆可使肺失宣降，痰气相搏，而致气道受阻，肺气阻闭而咳嗽气急不止、干咳无痰等。

1.2 内 因 蔡老师认为，CVA患者多禀赋不足，肺脾气虚，肝旺阴虚者多见。《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺”，若肺虚不能主气则宣降失司。肺气失宣，则胸闷气急或发为喘证，肺失肃降，多致喘咳气逆。肺失宣降，亦使体内水液停聚，不能输布全身，聚湿为痰，痰气相搏于气道，则发为咳嗽气喘。脾虚则脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，痰随气生，气因痰阻，痰气搏结，

2 诊疗特色

蔡老师认为，CVA患者证见虚实夹杂，发作期以风邪外袭为主导致肺失宣降可兼有他邪，缓解期肺、脾、肝等互相影响，治疗上不应拘于单一证型，而应整体辨证，随证治之。倡导以宣肺祛风、健脾化湿为治疗大法。

2.1 宣肺肃降，解表平喘 蔡老师认为，CVA病因病机关键在于肺宣降失司，即存在气道高反应现象，故治疗时首先要恢复肺的宣肃功能。急性发作期往往兼夹表邪，出现鼻塞、流涕甚至发热、气急等症状，故宣肺亦带有解表之功，肃降也为行平喘之效。蔡老师擅用药对，如麻黄配杏仁、前胡配桔梗共奏宣降之效。风寒为主时选用荆芥、防风、细辛发散风寒之品，风热为主时予以薄荷、大力子等发散风热之药。临证辨证施治，随证加减，解表之药证消即止，以防过分伤阴，顾护肺气。

2.2 健脾燥湿，化痰止咳 蔡老师认为，CVA患者无论急性期还是缓解期多有脾虚湿阻之症状，一是由于脾虚之人水液停聚易发哮喘，二是久病伤脾，运化失常，水谷精微无以输布。故蔡老师在治疗上提出无论患者是否有痰，均应健脾化痰。自古脾在运而不在补，故蔡老师治疗上喜用陈皮、白术、茯苓以健脾祛湿。若患者证见痰多难以咳出，可适当予化痰平喘，寒痰予姜半夏、旋复花等温化，痰热则选用浙贝、桑白皮、枇杷叶等清热化痰之品。

2.3 祛风止痉，补肺固卫 蔡老师认为，CVA由于运动、感冒，或吸入冷空气、灰尘、油烟等异味后诱发，符合风邪上受，首先犯肺”、“风善行而数变”之特点，发病以风邪为主，故在治疗时多配伍祛风解痉之药，如地龙、僵蚕、蝉衣等；CVA缓解期多为正虚邪恋之肺气虚的表现，症见气短、乏力、自汗、恶风，且易感冒，此时应与补肺固卫，扶正为主，予以玉屏风散化裁，黄芪补益肺脾，益气固表，防风解表祛风，桂枝调和营卫，自汗者加浮小麦、瘪桃干等，阳虚肺中虚冷者，可适当加以附子、干姜。

2.4 酸甘敛阴 肺气得以宣发，清肃之令得行，气道通利，则咳嗽自解。对干咳嗽严重者，常加白芍、甘草酸甘化阴，滋养肺津，收敛肺气，并有缓解支气管痉挛的作用。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘组.慢性咳嗽的诊断和治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）:738-744.

2012-08-20