金英虎 王锡山

·综述·

直肠癌手术环周切缘检查的意义与展望

金英虎 王锡山

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，至今，其治疗方法仍是以手术治疗为主的综合治疗。随着直肠癌术前分期及依据其进行的新辅助放化疗、以及术中采用规范化的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)[1]的开展，局部复发率显著降低，5年生存率得以提高。但还是有5%-40%的患者发生癌肿局部复发或远处转移[2-4]。多项研究表明直肠癌环周切缘癌性侵润(circumferential resection margin involvement，CRMI)是影响直肠癌预后的重要因素[4-5]。如何准确的术前分期，提高TME质量，减少CRMI，是外科医生面临的重大考验。

一、环周切缘的定义

环周切缘(circumferential resection margin，CRM)是直肠癌的一个重要的病理学评估指标。CRM是肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间最近的放射状切缘，也就是肿瘤朝向腹膜后或腹膜下的那一面，应该以毫米来测量。被浆膜完全包裹的结肠肠段，其放射状切缘被称为腹膜切缘；而对腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠和直肠肠段来说，CRM则尤为重要[6]。CRM的辨认有赖于通过对直肠及其系膜标本最外层环周表面的评价，应用染料对外表面进行染色以及对标本进行“切面包式”的切片检查，有助于评估CRM状态。在距离切缘1mm内存在肿瘤被定义为切缘阳性。对切除的直肠标本进行CRM是否阳性的准确评估是非常重要的，率已有证据表明CRM不但是局部复发率，还是总生存率的强有力的预测因子，这同样适用于接受新辅助治疗的患者，也是术后作治疗决策时的重要指标之一。

二、环周切缘的评估

CRM的评估需要用特殊方法固定标本、取材和送检，最后在镜下观查CRM的状况。标本的固定：应整体固定标本，避免剖开直肠。新鲜手术标本在一定张力下将直肠沿长轴拉伸固定于特制聚酯板上，保持直肠系膜的生理形态，同时在肠腔内垫人海绵条，防止标本固定过程中肠管的塌陷。进行此步骤时，应用染料对标本进行外周染色，有利于显微镜下判断CRM状态。并以10%中性福尔马林溶液固定标本48～72h[7-8]。

标本取材和送检：标本取材是CRM评价的关键步骤。文献中报道的肿瘤部位取材方法有以下3种：(1)平行标本纵轴连续切片送检，此种方法最为传统，有利于在1个切片中了解肿瘤与远端切缘的关系[9]。(2)沿标本横断面连续取材。这种方法又被称为“bread-loaf slicing”，即像切长面包一样连续切片。这种方法是文献中描述的主流方法，最后送检时。取大体观察下CRM可疑阳性的象限进行送检[10]。(3)大切片取材，连续取材方法同(2)，但使用特殊的大切片制作机，将整个断面进行制片，然后镜下评估[7]。

环周切缘癌性侵润(CRMI)定义为肿瘤组织距手术切缘的距离≤1 mm，这里的肿瘤组织既包括转移淋巴结中的肿瘤，也包括肿瘤的直接浸润，然而，如果是仅由位于淋巴结内的肿瘤组织构成的环周切缘阳性，应在病理报告中予以说明。环周切缘阳性是接受新辅助化疗患者肿瘤局部复发的强预测因子。一些研究结果显示，相对于原发肿瘤的直接浸润，继发于淋巴结转移的环周切缘阳性带来的局部复发率要低。

三、环周切缘的意义

环周切缘癌侵润(CRMI)是影响直肠癌预后的重要因素。Wibe等[11]研究发现，CRMI病例局部复发率为22%，CRM阴性的病例局部复发率仅5%；同时，CRMI远处复发率为40%，CRM阴性的远处复发率仅12%。他们认为，CRM是否阳性能够预示肿瘤局部复发的可能，CRM反映了TME手术施行情况，对环周切缘的检测适用于监测手术质量和专科医生的培养。所以如何降低CRMI，也是降低局部复发率和远处转移率的关键。我们可以通过以下几个方面来降低CRMI。(1)提高TME质量：一方面可以开展TME手术的专业医师培训[12]，使大部分中低位直肠癌TME手术规范化，标准化，尽量使TME质量达到3级[4,10,13];另一方面病理科医生对每一个TME手术的标本做出评估，使临床医生能够清楚的意识到自己所行TME手术的质量，用以指导临床医生对自身的手术方法进行改进。(2)精确的术前分期：通过直肠MRI检查或经直肠腔内超声多普勒检查做出准确的术前分期。对MRI及超声的医师进行专业化的培训，提高术前分期的准确性，如术前影像学检查示肿瘤与直肠系膜筋膜关系密切或已侵出直肠系膜筋膜时，应行新辅助放化疗，使肿瘤缩小以降低CMRI的发生，或考虑行扩大范围的切除即直肠癌柱状经腹会阴切除术(cylindrical abdominoperineal resection，CAPR)或直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术(extra-levatorabdominoperineal excision，ELAPE)。(3)最重要的一点是早期发现、早期诊断、早期治疗，即肿瘤的二级预防，在肿瘤早期进行治疗，可明显降低CMRI的发生[8,14]，提高生存率。

综上所述，对于中低位直肠癌应该明确术前分期，对影像学的医师进行专业化的培训，提高术前分期的准确性。cT3以上，尤其是影像学上CRM阳性的患者行术前的新辅助放化疗，对位于肛提肌直肠附着处的进展期直肠癌或侵犯肛提肌的直肠癌进行CAPR或ELAPE，尽量减少术后CRMI；积极开展TME手术的专业医师培训，规范TME手术，对每一个TME术后标本进行评估，并将结果反馈给临床医生，以提高TME的质量。通过精确的术前分期、新辅助放化疗、规范化的TME手术、CAPR或ELAPE等方法尽量减少CMRI的发生，降低中低位直肠癌的复发率、提高生存率。

四、展望

CRMI是影响直肠癌预后的重要因素。将CRM列为术后常规病理学评价指标，进一步研究，明确影响CRMI的危险因素，对于有CRMI危险因素的患者给予术前干预，包括新辅助放化疗、手术方式的选择等。研究显示，对那些术后病理学评价CRM阳性的患者,行补救性盆腔放疗效果不佳,并不能有效改善预后[5,15-16]。所以术前对CRM进行评价，对影像学上CRM阳性的患者和有CRMI危险因素的患者给予术前干预，降低CRM阳性率，对降低患者的复发率，提高生存率尤为重要。

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金英虎，王锡山.直肠癌手术环周切缘检查的意义与展望[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013,2(2)：75-76.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.07

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 黑龙江省医学科学院大肠癌研究所

王锡山，wxshan1208@126.com

2012-11-26)

(本文编辑：马天翼)