吕大伟 李建梅 杨 伟

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200125；2上海市普陀区医疗保险办公室 上海 200333）

我国医疗保险制度实施后，各类医保欺诈行为随之出现，严重影响医保基金安全运行，社会危害极大，医保部门监管工作责任重大。上海市医保监管体系经过十几年的建设取得显著成效：建起全国第一支专业化的医保监管队伍；在全国率先以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监管办法》；构建起先进的医保信息化交易系统和数据库分析系统；形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核等全方位监管模式；建立了真正发挥作用的多部门联合执法机制。

自2011 年开始，为进一步加强对医保欺诈违规违法行为的综合打击力度，“防范和打击医保欺诈违法活动”连续三年被列为上海市平安建设实事项目。在市综治委、人社局（医保办）、公检法等相关部门通力合作下，经过集中整治，取得阶段性成效。但在打击医保欺诈违法活动中，存在着医保欺诈违法案件实际发生多、查处少，行政处理多、移送司法机关少等问题。医保行政执法机关与刑事司法机关没有形成打击医保欺诈犯罪的合力，如何建立起医保行政执法与刑事司法的有效衔接机制（以下简称行刑衔接机制）变得十分迫切。为此，上海市医保监督部门积极探索，在打击医保欺诈犯罪中尝试建立了医保欺诈案件行刑衔接工作机制。

1 典型案例介绍

1.1 偷盗医保卡骗保案

2011 年5 月至8 月，市医保监督所网上监控人员陆续监控到近30余张医保卡就医数据异常，存在被盗用嫌疑。……