刘晓晶 尚 磊

( 济南市民族医院综合病房， 山东 济南 250012)

急性冠脉闭塞已被证实是导致急性心肌梗死的主要原因，因此在梗死早期能快速完全开通梗死相关血管，恢复前向血流，可以增加存活心肌的数量，改善左室重构，保持左心功能，提高患者生存率[1、2]。在急性期静脉溶栓治疗和直接PCI两种方案是我国目前主要再灌注治疗方案，由于各种不同的治疗方案对梗死相关血管的开通率、梗死面积的大小、心功能的改善以及近期、短期、长期预后等均可能产生不同的影响[3]，因此在急性期选择最适合的治疗方案就显得至关重要。评价这两种治疗的疗效不但是近年来国际上研究的主要课题，也是目前我国研究的热点。

1 资料与方法

1.1 病例的选择

2011年8月至2013年2月首发急性心肌梗死(AMI)病人77例。入选标准：符合WHO诊断标准的急性梗死患者。 所有入选患者在胸痛发作12小时内选择行直接PTCA(或PCI)、静脉溶栓或一般药物保守治疗。AMI患者 77例分为三组，PCI组30人，溶栓组27人，保守治疗组20人。

1.2 方 法

1.2.1采集所有入选患者基本资料包括：年龄、性别、危险因素(糖尿病、高血压、吸烟、心血管病家族史、梗死前心绞痛等)、梗死部位、心功能Killip分级、心肌酶等，发病至溶栓或介入的时间，PTCA后TIMI血流分级情况及溶栓后根据无创性综合诊断标准判定溶栓再通情况[4](心电图抬高的ST段在溶栓开始后2h内迅速回降≥50%；胸痛自输入溶栓剂开始后2-3h内基本消失；输入溶栓剂后2-3h内出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞有或不伴有低血压；血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK酶峰提前至发病16h以内)。

1.2.2超声心动图检查：所有入选患者在治疗后一周左右进行。常规检查：被检者采取平卧位或左侧卧位，同步连接监测心电图。于胸骨旁左室长轴切面测量左房内径(LAD)、室间隔厚度(IVS)、左心室舒张末期内径(LVDD)、左室后壁厚度(LVPW)、左室收缩末期内径(LVSD)。于四腔切面以单平面法测量左室射血分数(LVEF)及面积缩短分数(FAC)。于四腔切面及心尖部左室长轴切面转换为彩色多普勒血流程序，并将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口左室侧获取二尖瓣口血流频谱图，测量E、A波峰速度，计算E/A比值，测量E、A平均速度。

1.2.3随访：所有入选患者在心肌梗死后一月、三月来我院随访，建立随访病案，测量心率、血压、ECG留取并存储超声心动图各图像，具体方法同上。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1三组患者基本资料及随访情况见表1，组间无显著差异。

表1 入选病人临床基本资料

2.2三组间比较：在治疗后一周PCI与溶栓组的LVDD、LVSD明显小于保守组，LVEF及FAC均显著大于保守组；在此后随访的一个月和三个月时，PCI与溶栓组的上述指标，仍有显著改善，即LVDD、LVSD更小，LVEF及FAC更大；PCI组与溶栓组相比，LVSD、LVDD值较小，LVEF值较大，但无统计学差异；三组间LA在治疗后1周无差别，随访1月及3月时PCI与溶栓组LA均显著小于保守治疗组；三组间E、A、及E/A比较无差异，见表2。

表2 三组间左室基本参数比较

注：△表示PCI组与溶栓组比较，#表示PCI组与保守组比较，*表示溶栓组与保守组比较， */△/#P<0.05 **/△△/##P<0.01。

2.3三组组内比较：PCI组LA、E、E/A、LVSD在治疗后一月与三月时较一周时减小，而LVEF在三月时增大明显；溶栓组的指标LVEF、FAC等在治疗后一周至三个月均可见显著增大，LVSD减小；而保守组FAC、LVEF指标虽有增大但无统计学意义，见表3。

表3 三组内不同时期左室基本参数比较

注：*表示1月与1周比较，#表示3月与1周比较，△表示3月与1月比较，*/△/#P<0.05**/△△/##P<0.01。

3 讨 论

急性心肌梗死发生后24小时，心肌的左室重构即开始，左室重构可导致左室的收缩末容积增加左心功能受损。及时有效的持续开通梗死相关血管，实现梗死相关动脉供血区域的再灌注，可缩小梗死面积，使梗死的透壁程度减低并有效的抑制左室重构，改善心功能[5]。另外自从对心肌缺血的概念突破了“全或无”的理解之后，我们对其了解进入了一个更为复杂的阶段，随着存活心肌即冬眠心肌、顿抑心肌与坏死心肌概念的提出，从不同侧面揭示了缺血心肌的发展过程和存在状态，极大丰富了对受累心肌的理解。一般来讲冠脉血流再通的情况以及冠脉血流再通以后心脏功能的恢复情况，都与存活心肌有关[6,7]。

目前再灌注的手段主要是PCI与溶栓治疗，PCI使完全阻塞或高度狭窄的冠状动脉再通，同时恢复血流的冠状动脉又为多支血管病变者提供侧枝供血，使心肌供血得以恢复，使受损的左室整体和局部的收缩功能得以提高，从而改善心脏的功能。但PCI治疗需要具备导管室设备条件，有经验的术者，迅速反应的队伍及心外科支持等较高条件，而且PTCA术及安放支架以后，由于血管损伤导致平滑肌细胞移行增植并合并成细胞外基质成分易发生血管的再狭窄，影响心功能的恢复及预后[8]。溶栓治疗相对于PCI来说，成本低，花费少，溶栓药物在血栓形成早期，可使阻塞血管的血栓再溶，使梗死相关血管再通，尤其是目前rtPA等新型纤溶制剂，再通率高，可成功的挽救濒死心肌，改善左室重构，提高生存率。溶栓的并发症主要是出血问题，尤其是脑血管意外，可能致人于死。此外对：高龄，胸痛发作超过24小时，有束支传导阻滞不能确诊AMI时溶栓不宜使用。

比较这两种治疗效果是近年来研究的热点，目前主要是评价心功能和局部室壁运动的改善。多普勒超声心动图和核素造影具有无创和经济等特点，是目前常用心功能检测手段，尤其是超声心动图[9]，不仅能测定心脏的收缩功能及舒张功能，同时还可以检测室壁因缺血所致的异常运动情况。

本研究PCI和溶栓组常规超声心动图的指标LVEF及FAC在治疗后一周至三个月均显著高于保守组，而LVDD及LVSD小于保守组，但两组之间没有差异。LVEF作为左心室整体收缩功能的指标，代表了心室收缩排出的容量占心室容量的百分比或分数，而左心室面积缩短分数(FAC)由于没有立方计算可以减少误差的扩大，我们可以看到本研究中FAC的变化很敏感。梗死相关冠脉的再通可能有效地阻止和逆转心肌梗死后左室重构，本研究中两组干预治疗组均较保守组心功能改善明显，与国内外许多报道一致[5,9]。另外我们还发现虽然PCI组与溶栓组的二维超声指标没有出现统计学差异，但无论LVDD抑或LAD PCI组均较溶栓组小，这可能表明PCI治疗在改善左室重构方面比溶栓治疗更佳，两者未出现显著差异可能与本研究例数较少有关。

经过治疗后左心功能的恢复在三组均可看到，但保守组无统计学差异。这表明对于急性心肌梗死后梗死相关血管的开通，可使某些长期缺血所导致的冬眠心肌及顿抑心肌的功能逐渐得到恢复，并有效抑制左室重构，这也是目前主张积极再灌注的理论基础和根据[10]。

左室舒张功能的指标三组之间没有明显差异，但经过治疗后自身比较发现，AMI后一周时E/A大于1，此后E/A比值逐渐减小。国内外许多报道[11]提到：舒张功能的改变在急性缺血时早于收缩功能，再灌注后舒张功能的恢复亦早于收缩功能的恢复。本研究未出现这一结果，可能与二尖瓣血流在大面积心肌梗死后出现伪正常甚至是限制性充盈的改变有关，通过治疗可能使舒张功能由伪正常现象恢复为驰张性障碍。智光等[12]研究132例冠心病人和进行冠状动脉再通治疗的病人进行多普勒超声测定左心室舒张功能发现：在冠心病早期主要表现为心肌驰张功能异常，出现心肌梗死或反复心绞痛发作后，心脏驰张功能进行性减退出现心脏扩大，心脏收缩功能受损，舒张功能损害则由驰张障碍型发展为伪正常，继而出现限制性充盈，左心顺应性下降。

本研究结果显示：PCI与溶栓治疗AMI相比较，都可使IRA开通率增加，有效恢复前向血流，降低血管内残余狭窄，从而更好改善微血管再灌注和心脏功能的恢复。

本研究局限性为：(1)多普勒血流局限性，受心脏在心动周期中的整体运动、呼吸运动、仪器增益调节等均可影响其测量结果。(2)本研究受条件所限未能获得治疗前资料，缺乏基础值对比；且入选病例非随机分组，可能对研究结果有一定影响。(3)入选病例数少(4)缺乏长期随访观察。

[1] Uciano AG, Paolo VA, Patrick HI, et al. Tissue-type plasminogen activator therapy versus primary coronary angioplasty : impact on myocardial tissue perfusion and regional function 1 month after uncomplicated myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol， 1998， 31: 338-343.

[2] Kengo H, Tetsuro S, Hiroshi K, et al. Clinical significance of coronary flow to the infarct zone before successful primary precutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction[J]. Chest，2001，120： 1959-1963.

[3] F. Zijlstra, M. J. de Boer, W. P. Beukema, et al. Mortality, reinfarction, left ventricular ejection fraction and costs following reperfusion therapies for acute myocardial infarction[J]. Eur heart J， 1996， 17: 382-387.

[4] 中国心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328.

[5] 任文林, 胡大一, 赵远华, 等.直接经皮腔内冠状动脉成形术及支架治疗对急性心肌梗死患者左心室重构和左心功能的影响-与尿激酶溶栓治疗对照[J].中国介入心脏病学杂志， 2002，10：65-69.

[6] Ellis SG, Wynne J, White H, et al. Response of reperfusion -salvaged, stunned myocardium to inotropic stimulation[J]. Am Heart J ，1984， 107: 13-19.

[7] Camici PG, Marinho NV. Assessment of myocardial viability and the role of surgery[J]. Curr Opin Cardiol, 1993， 8: 927-931.

[8] 陈明哲，胡旭东.介入性心脏病学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1992：45-114.

[9] 郑晓明，贾国良.超声心动图评价PTCA手术前后左心功能变化[J].心脏杂志，2002，14：142-144.

[10] Albert M, Freek W.A.Verheugt, Machiel J. et al. Left ventricular function at 3 months after successful thrombolysis—Impact of reocclusion without reinfarction on ejection fraction, regional function, and remodeling[J]. Circulation，1994， 90: 1706-1714.

[11] Athanase P, Theo E. Meyer, Oliver O, et al. Early and late changes in left ventricular filling after acute myocardial infarction and the effect of infarct size[J]. Am J cardiol， 1992，70: 1397-1401.

[12] 智光.冠心病超声诊断学[M]，北京：人民军医出版社，2001：23-69.