项余华，叶月利，罗 苹，李有辉，曹志得

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉手术后，出现人格、社交能力以及认识能力的损害，是老年人术后常见的一种中枢神经系统并发症。许多文献都报道［1］，麻醉、手术后在ICU使用右美托咪啶，可以减轻术后精神障碍发病率。2009年3月—2011年12月我们采用右美托咪啶围术期给药，以探讨其对老年全麻患者术后认知功能的影响及可能作机用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期手术治疗腰椎骨折和髋关节置换术患者46例，男32例，女14例；年龄65～82岁，平均（68.93±3.37）岁。体重46.5～74.5kg，平均（67.96±8.72）kg。ASA分级I～II级。剔除标准：（1）患有中枢神经系统和心理疾病者，服用镇静药、抗抑郁药者。（2）有糖尿病、冠心病、脑梗死、肺气肿病史者。（3）酗酒，药物依赖者。（4）存在肝肾功能障碍者。（5）有严重视力或听力障碍或无法交流者。（6）有房室传导阻滞者。⑺简易精神量表（MMSE）评分低于17分者。采用随机数字表法分为对照组（I组）和右美托咪啶组（II组）。

1.2 麻醉方式 术前禁食12h，禁饮8h，麻醉诱导前肌肉注射阿托品0.5mg。均在静吸复合全麻下手术。行右侧颈内静脉穿刺置管，用于输液和监测CVP。行桡动脉插管，连续监测动脉压。麻醉诱导：缓慢静注咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼0.005mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。气管内插管后接麻醉呼吸机，呼吸参数调节到PETCO2在30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）。根据麻醉需要追加适量芬太尼、泵注丙泊酚4～6mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20μg/（kg·min），并间断静注维库溴铵维持肌松。记录手术时间、出血量、尿量及输液量。术中MAP低于术前30％时，静脉给麻黄碱5～10mg。HR低于50/min时，静脉给阿托品0.5mg。

1.3 给药方式 麻醉诱导前，II组静脉输注右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格200μg/2mL）负荷剂量0.8μg/kg，输注时间10～15min，然后以0.5μg·kg-1·h-1的速率持续至术毕，I组给予等容量的生理盐水。

1.4 标本采集 于给药前（T1）、手术开始后1h（T2）和手术结束后（T3）抽取未输液侧静脉血样，进行皮质醇浓度测定。

1.5 术后认知功能评估 分别于术前1d（D1）、术后1d（D2）、术后3d（D3）、术后7d（D4）进行MMSE评分，内容包括：（1）定向力。时间定向力（5分）和地点定向力（5分）。（2）记忆力。即刻记忆力（3分）和延迟记忆力（3分）。（3）语言能力。命名（2分）、复述（1分）和书写（1分）。（4）执行能力（5分）。（5）计算力（5分）。共30分。采用双盲法评分，低于术前基础值2分，认为有认知功能下降。中学及以上文化程度患者低于24分，小学程度低于20分，文盲低于17分，即认为有POCD［2］。

1.6 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差±s）表示，组间分析采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1两组患者一般情况和手术时间比较（±s）

表1两组患者一般情况和手术时间比较（±s）

组别I组II组n 23 23年龄（岁）68.62±2.44 69.24±3.06性别（男/女）15/8 16/7体重（kg）68.56±8.39 67.37±9.04手术时间（h）3.04±0.65 3.11±0.59

麻醉过程中，未出现严重高血压、低血压和严重窦性心动过缓。II组芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚用量较I组降低（P＜0.05），维库溴铵用量两组无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

与D1时比较，I组D2～3时MMSE评分降低（P＜0.05），II组各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。与I组比较，II组D2～3时MMSE评分升高（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者全麻用药量比较（mg±s，n=23）

表2 两组患者全麻用药量比较（mg±s，n=23）

注：与I组比较，aP＜0.05

组别I组II组n 23 23维库溴铵14.21±5.14 14.34±5.33芬太尼0.70±0.18 0.59±0.14a瑞芬太尼1.29±0.52 0.89±0.51a丙泊酚782.84±269.21 503.12±202.41a

表3 两组患者不同时点MMSE评分比较（±s，n=23）

表3 两组患者不同时点MMSE评分比较（±s，n=23）

注：与D1时比较，aP＜0.05；与I组比较，bP＜0.05

组别I组II组n 23 23 D1 27.8±2.2 27.9±2.1 D2 23.9±3.8a 27.0±2.2b D3 25.9±4.2a 27.4±2.3b D4 27.5±3.6 27.8±3.1

I组与II组POCD发生率分别为26％和9％，II组明显降低（P＜0.05）。

麻醉诱导后（T2），两组血浆皮质醇浓度均降低，II组降低更为显著（P＜0.05）。手术结束后（T3），两组皮质醇浓度较T1时明显降低，两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时间点皮质醇浓度比较（±s，ng/mL）

表4 两组患者不同时间点皮质醇浓度比较（±s，ng/mL）

注：与I组比较，aP＜0.05

组别I组II组T1 163.38±48.85 164.01±50.01 T2 139.28±41.14 119.87±49.25a T3 68.98±24.67 67.88±28.91

3 讨论

许多研究认为，应激后皮质醇的分泌可增加POCD的发病率。手术应激引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的活动增强，使糖皮质激素含量增加，糖皮质激素的释放，使血中的皮质醇浓度迅速升高，术后的创伤等因素会延迟糖皮质激素的回落。早期大量研究已经证实，高糖皮质激素血症与认知功能受损有关。Rasmussen等［3］认为，围手术期皮质醇的分泌与POCD有关。

右美托咪啶是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有抑制交感神经活性、镇静、镇痛作用。右美托咪啶降低术后认知功能发生率的可能机制是，通过右美托咪啶的交感阻滞作用，一定程度上减弱应激反应，减少应激激素分泌，从而抑制皮质醇的合成。大脑海马结构与人的长期及短期记忆有密切关系［4］，而皮质醇浓度升高，可能会对海马细胞产生损害。因此推测，右美托咪啶可能通过抑制皮质醇合成，减轻对海马细胞的损伤，降低术后认知功能障碍发生率。

本研究通过观察组与对照组比较，表明右美托咪啶围术期给药，可降低老年全麻患者术后POCD的发病率。POCD的发病高峰一般出现在术后1～3d［5］，因此本研究于术后1、3、7d进行认知功能评价。我们观察到，对照组术后1d，MMSE评分均值与术前比是降低的，也是POCD发生率较高的时间段，术后3d MMSE评分值逐步恢复，到术后7d恢复至麻醉前水平。出现POCD者，一般在3d后MMSE评分恢复近麻醉前水平，多数仅出现短时间认知功能下降［6］，与本研究结果相一致。同时我们观察到，麻醉药物也可以降低皮质醇的浓度，尤其是右美托咪啶组（II组）降低更明显，由于我们预先给药，在应激开始前，右美托咪啶已达到一定的血浆药物浓度，通过右美托咪啶的抗交感活性作用，一定程度上更能减弱应激反应，减少应激激素的分泌。术后1h皮质醇的浓度两组都降低，但II组降低更为明显。提示右美托咪啶通过抑制皮质醇合成，减轻对海马细胞的损伤，从而降低老年全麻患者术后认知功障碍的发生率。

与I组比较，II组的瑞芬太尼、丙泊酚用量减少，这与右美咪啶具有镇静、镇痛作用有关。根据文献报道［7］，在老年患者手术中，右美托咪啶的负荷剂量宜小于1.0μg/kg，而且维持量随着剂量的增大，高血压和窦性心动过缓的发生率较高。因此，我们采用的负荷量选择0.8μg/kg，继以0.5μg·kg-1·h-1的速率持续至术毕，术中未出现严重的高血压及心动过缓病例。

［1］易利丹，彭六保，谭重庆，等.新型镇静、镇痛药-右美托咪啶［J］.中国新药与临床杂志，2011，30（1）：5-9.

［2］Folstein MF，Folstein SE，Mc Hugh P.〝Mini-mental state〞Apracti⁃cal method for grading the cognitive state of patients for the clini⁃cian［J］.J Psychiatr Res，1999，12（3）：189-198.

［3］Rasmussen LS，O′Brien JT，Silverstein JH，et al.Is perioperative cor⁃tisol secretion related to postoperative cognitive dysfunction？［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（9）：1225-1231.

［4］Sapolsky RM.Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsy⁃chiatric disorders［J］.Arch Gen Psychiatry，2000，57（10）：925-935.

［5］Bickel H，Gradinger R，Kochs E，et al.Incidence and risk factors of delirium after hip surgery［J］.Psychiatr Prax，2004，31（7）：360-365.

［6］Rohan D，Buggy DJ，Crowley S，et al.Increased incidence of Postoper⁃ative cognitive dysfunction 24hr afterminor surgery in the elderly［J］.Can J Anaesth，2005，52（2）：132-137.

［7］全承炫，杨小宇，陈明华，等.右美托咪啶对老年患者术后认知功能和围术期单核细胞Toll样受体2和Toll样受体4表达的影响［J］.中华麻醉学杂志，2011，31（11）：1331-1334.