黄春燕，梁峭嵘，刘照宏，俞抒姝

（佛山市中医院超声科，广东 佛山 528000）

·医技与临床·

超声定位碎石在输尿管中段结石治疗中的应用

黄春燕，梁峭嵘，刘照宏，俞抒姝

（佛山市中医院超声科，广东 佛山 528000）

目的 探讨超声对输尿管中段结石诊断及超声引导下进行体外冲击波碎石的应用价值。方法 对324例超声诊断输尿管中段结石患者进行体外冲击波碎石治疗，并分析输尿管中段结石的超声诊断技巧、定位准确性及碎石效果，追踪观察碎石后并发症的发生。结果 本组患者均顺利完成输尿管结石超声显像及碎石治疗，98.5%获得较满意疗效。结论 超声诊断及定位体外冲击波碎石治疗输尿管中段结石是目前非手术治疗的首选方法，可替代绝大部份X光定位碎石及输尿管镜取石。

超声诊断；输尿管；结石；体外冲击波碎石

输尿管结石是目前泌尿系结石中常见的急腹症之一，占尿路结石的33%～54%[1]。以往常用药物或手术治疗，均有其弊端，药物治疗常常疗效不确定，病程迁延，手术治疗虽疗效肯定，但需麻醉及住院，增加了风险及费用。20世纪80年代始超声定位体外冲击波碎石术得到应用及推广，其具有损伤小、恢复时间短和疗效确定等优点，为目前治疗输尿管结石非外科手术治疗迅速有效、无创经济的最常用方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年7月至2011年7月我院324例输尿管中段结石患者，男255例，女69例，年龄11～81岁，结石长径6～36mm，横径5～15mm，肾积液少至大量。临床表现：突发腰、腹部剧痛或胀痛，伴放射性痛，放射至下腹及会阴部；恶心呕吐，有不同程度血尿，有便秘感。超声显像：输尿管扩张及不同程度肾积液。

1.2 仪器 采用上海精诚JC-ESWL-B第五代碎石机，超声定位机为美国GE公司400BW型超声显像仪，探头频率2.5～3.5MHz，(220±10)V，碎石频率(50±1)Hz，输入功率 2kA。

1.3 超声探查方法 使膀胱处于适当充盈状态，着重观察结石易存留的3个生理狭窄处，同时注意是否有输尿管狭窄、炎症水肿或其他占位性病变。探查输尿管中段结石时可沿扩张肾盂输尿管扫查致输尿管扩张截断处，远端不能显示时，可探头加压，推开肠管及气体，或变换体位，避开肠气干扰。左侧输尿管中段结石一般可找到腹主动脉，重点在其旁2～3cm处寻找结石；而右侧输尿管中段结石则可在下腔静脉旁1cm处寻找。观察输尿管管腔内是否显示强回声光团及后方声影，如腹腔内气体和结石无法鉴别时，可用彩色多普勒信号对结石后方声影的特有彩斑辨别出结石，如出现“彩斑”和后方彩色声影时，即可确定结石[2-3]。

1.4 碎石定位方法 根据患者不同情况采取膀胱适度充盈或排空大小便，患者仰卧于碎石床上，探头置于患者健侧脐旁上下2～4cm处，用反常规体位超声探查结石，并做好体表定位。碎石时探头置于超声定位体表部位，水囊置于患侧，探头相对固定，做小范围上下、前后移动，患者体位可随治疗床面左右、前后、上下移动。将焦点定位结石影稍后方适当位置。调整治疗电压为6～12kV，冲击波次数为60次/min，冲击次数预定1000次，每次治疗总次数不超过2500次。碎石期间可动态观察结石粉碎情况，调整碎石体位及焦点，多角度多点面冲击结石，使结石始终位于焦点处，并力求找到最佳冲击点，以保证在短时间内将结石彻底粉碎。碎石结束后复查超声，观察碎石后结石改变情况，并保存图像，根据不同情况给予抗炎、止血、口服中药排石汤治疗。部份病例碎石后排石期间出现疼痛、恶心呕吐等症状，可使用解痉利尿药物，减轻症状，并嘱多运动、多饮水，以促进结石排出，1个月后复查超声。

1.5 结石击碎标准 (1)碎石机下超声实时动态观察到结石图像与碎石前形态明显改变，体积较前增大，或原患侧输尿管内结石下移至下段，或完全粉碎散入膀胱；(2)超声实时动态观察到结石松散，纵切长径变长，直径变短变细，后方声影先是变宽、减弱，逐渐变淡直至消失，或原输尿管结石处看到点状或块状散开的碎石图象；(3)碎石沿输尿管走行分布呈长条状，碎石后期结石呈不同步跳动或呈粉未状抛起。

2 结 果

324 例患者均顺利完成输尿管结石超声显像及碎石治疗，98.5%获得较满意疗效。本组病例每次碎石治疗后均于1个月后行超声复查，根据结石大小及硬度不同分别行1～3次碎石治疗。324例输尿管中段结石经ESWL治疗后，完全排出319例，占98.5%；一次成功285例，占87.9%，二次成功24例，占7.4%，三次以上成功15例，占4.6%。9例肾中-大量积液，其中5例结石与输尿管粘连包裹改手术治疗，占1.5%(5/324)，其余4例基本治愈。75例为肾中量积液患者，占23.1%(75/324)，16例阴性结石，占总数的4.9%(16/324)。319例原患侧输尿管内结石下移至下段，或完全粉碎散入膀胱(图1)，2例巨大结石(34～36mm)仅一次碎石即全部排出(图2)，8例较大结石患者碎石后形成石街，经再次碎石后结石排出，石街消失(图3)，6例患者因首日治疗时腹腔肠气较多、肥胖等因素致定位困难，使用胃肠药后或结石离开原位择期完成碎石。95%的患者出现1～2次血尿，无需处理自行消失，无一例患者出现脏器损伤出血、感染等严重并发症。

图1 左输尿管中段结石碎石后下移至膀胱

图2左输尿管中段巨大结石

图3右输尿管中段碎石后形成下段石街

3 讨论

尿路结石是泌尿外科常见病、多发病，发病率约占15%，其患病机率具有地方性，我国南方地区多发，可能与水土、气候环境、饮食及个体代谢等因素有关。输尿管结石大多都是由肾结石向下移动进入输尿管而形成[2]。输尿管结石大多伴有不同程度肾积液、胃肠道反应、尿频尿急、血尿、肾绞痛等临床症状体征，严重者可引起肾感染、脓肿、肾功能衰竭和尿毒症等，甚至威胁生命安全，急需处理。以往输尿管结石多用药物及手术治疗，均有其弊端。药物治疗常常疗效不确定，病程迁延，患者忍受较大痛苦；手术治疗虽疗效肯定，但需麻醉及住院，增加了风险及费用。

超声引导定位碎石具有痛苦轻、创伤小、简便、可重复性等特点，能及时、有效、迅速排除患者痛苦，被患者及临床医生接受；同时可弥补X线对阴性结石不显影，碎石时患者及操作者造成辐射等不足，从而逐步替代了X线定位碎石及大部份输尿管镜手术。超声定位碎石可观察结石位置的变化及碎石动态效果，随时调整体位及冲击波焦点，更有效地跟踪冲击，一旦观察到结石已经粉碎，即可适时终止治疗，避免不必要的冲击。泌尿系统各部位结石均可在超声定位下碎石，就结石部位而言，中上段输尿管结石体外碎石较输尿管镜治疗效果更佳，因后者治疗输尿管中上段结石容易发生结石重返肾内，致治疗失败而再行肾内切开取石的风险。输尿管结石为泌尿外科急腹症，超声定位碎石以输尿管中段结石最为困难，因结石位于腹中部，结石与骶髂关节重叠，此处容易受髂血管搏动、脊柱及腹腔肠气干扰，结石显示较其他部位困难，所以输尿管中段区域结石曾被称作碎石的无主地(No man's land)[4]。体外冲击波碎石机问世已有30年的历史，随着碎石机的不断改进、碎石技术的不断提高及临床经验的积累，目前，超声定位下体外输尿管中段结石原位碎石成功率有了极大提高。

超声检查在体外碎石中发挥重要作用，不仅可以诊断及定位泌尿系结石，也是碎石过程中动态观察及追踪复查、掌握碎石适应证所必需的。

从本组碎石结果可以看到，肾少量积液患者碎石成功率为100%，肾少-中量积液成功率仍能达到94.6%(71/75)。碎石成功率与结石在输尿管中停滞时间及肾积液程度成正比，由于结石嵌顿时间长，可对输尿管局部黏膜刺激形成炎性浸润，纤维增生与输尿管粘连包裹[5]。肾中-大量积液的患者碎石效果不佳，甚至无效，因此，发现结石及时治疗很关键，把握好碎石适应证，绝大部份患者可获得满意疗效。超声定位碎石对于较大结石碎石后形成的石街有不错的疗效；对于传统肾结石取石术后输尿管中段结石患者，本组有5例尝试碎石也取得一定疗效，追踪超声复查结石完全排出；9例肾中-大量积液患者患者中有4例基本治愈。

超声定位碎石也存在一定的局限性，因超声定位受腹腔肠气影响较大，本组6例患者因肠气过多，使用胃肠药消除肠气后才完成治疗。3例患者因过度肥胖结石位置过深，定位焦点未能到达，使用药物后结石离开原位落至输尿管下段再行碎石。本组病例碎石后经超声动态观察检查未发现有如内脏破裂出血、感染等较严重并发症，仅有少数出现表皮轻微破损、瘀血，大部份患者出现血尿，无需做特殊处理,可自行恢复。部分超声图像不如X线清晰，对操作者要求较高，需熟练掌握超声操作及图像知识；有些部位较难定位及人体移动受限制较多是其不足之处[6]。

总之，超声定位碎石具有安全、简便、无损伤、可反复操作等优点，临床上有其独特的诊断治疗价值，是目前治疗泌尿系结石最常用的方法，并可遂步取代X线定位及输尿管镜取石。

[1]黎运琪,陈孙斌.超声检查诊断输尿管中段结石的临床价值[J].山东医药,2010,50(49):98.

[2]喻 涓.148例输尿管结石的彩超诊断体会[J].中国校医,2011,5(4):252.

[3]韦舒静,沈文翔,詹正民.输尿管结石的超声诊断及技巧(附1018例报告)[J].海南医学,2010,21(6):101-103.

[4]孙西钊.冲击波碎石技术[M].上海:上海交通大学出版社,2001:110.

[5]杨卫民,许 哲,李沙林，等.B超定位ESWL治疗输尿中段结石204例[J].广东医学,2004,25(8):955.

[6]孙西钊.冲击波碎石技术[M].上海:上海交通大学出版社,2001:47-49.

Application of localized ultrasound lithotripsy in the treatment of middle-ureteral calculi.

HUANG Chun-yan,LIANG Qiao-rong,LIU Zhao-hong,YU Shu-shu.Department of Ultrasound,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

Objective To explore the value of ultrasonography in the diagnosis of middle-ureteral calculi and the application of ultrasound-guided extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL).Methods Three hundred and twenty-four patients of middle-ureteral calculi were treated by ultrasound-guided ESWL.The positioning accuracy and calculus breaking effect were analyzed,and the incidence of complications after calculus breaking was observed.Results The ultrasound diagnosis and ESWL were successfully performed in all the patients,with a success rate of 98.5%(319/324).Conclusion Ultrasound diagnosis and ultrasound localized ESWL is currently a preferred method for treating middle-ureteral calculi,which can be used to substitute most of the X-ray positioning lithotripsy and ureteroscopy calculus removing.

Ultrasonic diagnosis;Ureter;Calculi;Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)

R691.4

B

1003—6350（2012）16—094—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.041

黄春燕（1969—），女，广东省佛山市人，主管技术，本科。

2012-02-29)