刘小雷，董 鑫，姚晓峰，游文良，宋 波，王海波，张家伟，王 琨

(咸阳中铁二十局医院神经外二科，陕西咸阳712000)

颅内感染是侧脑室引流术后的严重并发症之一，治疗棘手，如处理不当可导致患者死亡。神经外科手术后感染率为2%～8%，占手术病死率的14%[1]，而侧脑室引流术后因脑脊液循环梗阻，短期内不能拔除引流管，感染率大大增加。该项研究应用腰大池置管持续引流治疗侧脑室外引流术后颅内感染患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2003年2月至2011年3月咸阳中铁二十局医院收治的侧脑室引流术后颅内感染患者170例，其中男94例，女76例;年龄 43～76岁，平均59.5岁。上述患者均为额角穿刺，单侧脑室外引流134例，双侧脑室外引流36例。所有患者体温持续38℃以上，有头痛、呕吐、颈项强直等临床表现，其中嗜睡87例，浅昏迷54例，严重意识障碍25例，双瞳散大、呼吸不规则4例。血常规:白细胞计数 ＞12.5 ×109/L;脑脊液常规:白细胞计数＞100×106/L，颜色混浊;颅内压为230～450 mm H2O。经脑脊液细菌培养+药敏试验测定:金黄色葡萄球菌感染35例，肺炎球菌感染22例，铜绿色假单胞菌感染19例，链球菌感染6例，大肠埃希菌感染5例，阴性83例。根据患者病情严重程度及家属意愿分为两组:轻度感染者作为对照组(68例)，其中男37例，女31例，平均年龄58.9岁，脑脊液轻度浑浊，体温＜39℃，脑脊液常规化验白细胞计数＜500×106/L;中、重度感染者作为观察组(102例)，其中男57例，女45例，平均年龄59.7岁，脑脊液常呈脓性和较重的血性，体温＞39℃，脑脊液常规化验白细胞计数＞500×106/L。

1.2方法 观察组根据药敏试验结果选择适当抗生素，经静脉给药。在应用抗生素的基础上可短期应用糖皮质激素，以控制感染改善症状，并加强患者的营养支持，静脉滴注血浆、免疫球蛋白以提高患者的免疫力，同时给予腰大池持续引流。患者取侧卧位，头部和双下肢屈曲，以L3～4为中心进行皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，取L3～4间隙用18号硬膜外套管针穿刺，至池蛛网膜下隙。软质硅胶管置入腰大池内10～15 cm，见有脑脊液流出可拔出套管。固定引流管，外接引流调节装置和无菌引流袋。根据颅内压调整流速及无菌管高度，控制每日引流量150～350 mL，每日留取脑脊液标本送常规和生化检查。拔管指征:意识状态好转，脑膜刺激征消失;引流脑脊液颜色清亮，颅内压＜180 mm H2O，脑脊液常规及生化检查3次正常。对照组均为轻度感染患者，仅通过静脉应用抗生素治疗。

1.3统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者置管引流后体温降低正常时间的比较 观察组置管引流后患者体温最快1 d降至正常，平均(6.2±1.5)d降至正常，持续引流时间5～12 d，平均(7.2±1.9)d;对照组患者用药后体温最快2 d降至正常，平均(7.1±1.7)d降至正常，两组患者体温降至正常的时间比较差异有统计学意义(t=3.586，P ＜0.05)。

2.2两组患者治愈情况分析 观察组有1例出现颅内血肿行开颅手术，1例出现交通性脑积水行分流术，6例出现下肢疼痛症状拔管后症状消失，3例发生引流管阻塞经冲洗或更换引流管后通畅;3例因感染不能有效控制而死于中枢衰竭，1例再次出血发生脑疝死亡，治愈率为96.08%(98/102)。对照组3例因感染无法控制而转为腰大池持续引流治疗，2例患者因经济原因放弃治疗，治愈率为92.65%(63/68)。两组治愈率比较差异无统计学意义(χ2=0.958，P ＞0.05)。

3 讨论

临床上侧脑室外引流术引起的颅内感染较常见，病情进展快，感染不易控制，对患者的预后影响极大[2]。以往的治疗手段为降颅压、静脉使用大剂量抗生素、腰穿并鞘内注射抗生素等，其疗效往往不能令人满意[3]。近年来，腰大池置管持续外引流治疗颅内感染屡见报道。李志伟[4]应用腰大池置管持续引流治疗9例颅内感染患者，结果8例治愈，1例死亡，4例出现引流不通畅给予更换引流管处理，治愈率为89%。张建国等[5]报道了28例颅内感染患者，经腰大池置管持续引流治疗后死亡2例，治愈26例，治愈率为92.68%。该项研究对68例轻度颅内感染患者采用静脉抗生素治疗，结果3例因感染无法控制而转为腰大池持续引流治疗，2例患者因经济原因放弃治疗，治愈63例，治愈率为92.65%，说明静脉抗生素治疗可适用于轻度颅内感染患者;虽然两组治愈率的差异无统计学意义，但观察结果显示，对于中、重度颅内感染患者采用腰大池置管持续引流治疗，大部分患者临床治愈，病死率仅为3.92%。

颅内感染发生后，炎性脑脊液刺激导致脑水肿从而出现颅内高压，颅内感染合并颅内高压是导致患者死亡的重要原因。颅内感染后颅内压弥漫性增高，行腰大池置管持续外引流可以缓慢引流脑脊液使颅内压缓慢均匀下降，不致形成明显压力差，不易形成脑疝，可降低病死率[6]。腰大池置管直接引流炎性脑脊液，是一种对感染灶的积极性清除。其治疗侧脑室引流术后颅内感染的优势在于:①操作简单、创伤小、可床边进行，避免多次穿刺给患者带来的痛苦;②直接引流炎性脑脊液，促进脑脊液分泌，起到冲洗置换炎性脑脊液的作用;③有效地降低颅内压，减少脱水药物用量;④脑脊液不断由上而下冲洗炎症部位，可减轻脑膜刺激症状，减少脑积水、蛛网膜粘连等并发症;⑤方便动态观察脑脊液，随时进行脑脊液检查，以了解治疗效果[7]。

腰大池置管持续引流的常见并发症包括:①引流管脱出。该组采用引流管加固缝合，加压包扎，有效地预防了引流管脱出。②引流不畅。导管扭曲，位置过深或过浅，脑脊液中组织蛋白含量过高均可导致引流不畅，可通过冲洗、调整引流管位置或更换引流管解决[8]。该组3例患者出现引流不畅，经冲洗或重新置管后通畅。③颅内血肿。引流过快或过量均可导致颅内血肿。该组有1例出现颅内血肿，经开颅清除血肿而得以挽救生命。一般应控制每天引流150～350 mL。④神经根刺激症状。部分患者可出现腿部不适等神经根刺激症状，可能与腰大池引流管留置时间过长有关，拔管后可消失。该组有6例出现此并发症，均于拔除导管后消失。

腰大池持续引流术应注意以下几点:①确认患者的颅内压力＜300 mm H2O，可在使用甘露醇1 h左右置管;②脑室与蛛网膜下隙相通，CT上可见基底池是此疗法的前提;③腰大池置管存在再次感染的可能，要注意严格无菌操作，放置时间一般≤14 d，否则逆行感染的发生率较高;④引流液较浓时，要定期使用生理盐水冲洗。

[1]Patir R，Mahapatra AK，Banerji AK.Risk factors in postoperative neurosurgical infection.A prospective study[J].Acta Neurochir(Wien)，1992，119(1/4):80-84.

[2]韩宏杰，任增玺，张香平，等.神经外科术后颅内感染的治疗分析[J].河南外科学杂志，2012，18(2):49-50.

[3]柳国良，罗世祺，王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训[J].中华神经外科杂志，1995，11(5):228-229.

[4]李志伟.腰大池置管持续引流治疗颅内感染9例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(31):7753.

[5]张建国，王喆，孙培越，等.腰大池置管引流及鞘注在颅内感染中的应用28例分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(5):925-926.

[6]林球润，刘安民，蔡望青.腰穿与腰大池引流结合鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的疗效比较[J].广东医学，2011，32(7):894-895.

[7]郭军，张俊义，王建军.腰大池引流在神经外科治疗中的应用体会[J].内蒙古医学杂志，2011，43(12):1497-1498.

[8]韩玉洁.持续腰大池外引流术后常见并发症的预防和护理[J].中国医药指南，2011，9(34):438-439.