江耀明(综述)，杨嗣星(审校)

(1.孝昌县第一人民医院泌尿外科，湖北孝昌432900;2.武汉大学人民医院泌尿外科，武汉430060)

结石是泌尿系统常见病和多发病，国内结石患病率为120～6025/10万[1]，上尿路结石发病率高于下尿路[2]。近十余年来，微创方法治疗上尿路结石迅速发展，尤其是经皮肾镜和输尿管软镜，设备更新换代使其使用更加简单易操作，可以处理泌尿系的大部分结石，在这些领域也积累了丰富的经验。体外碎石作为微创的治疗手段亦得到了长足发展，科技进步使得适应证比前明显放宽。作为结石的首要治疗方法或者(微创)手术的有益补充，其重要性愈来愈得到体现。

1 体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave litho-tripsy，ESWL)是20世纪三大医疗新技术之一。1979年，德国多尼尔公司研制成功第一台碎石机，1980由Chaussv医师投入到临床治疗肾结石患者取得成功[3]，使得传统开放手术取石比例大幅降低，目前被认为是泌尿系结石的标准治疗[4]。国内在泌尿外科前辈的带领下于1985年研制成功第一台碎石机，如今接受治疗的患者逾10万。体外碎石根据椭圆形球体有两个焦点原理，在第一焦点发生振动波，将结石调整在第二焦点，利用波在不同介质里传播的波长不同使结石粉碎。根据冲击波源的不同，将ESWL机分成三类:液电冲击波、电磁冲击波和液电复试冲击波。早期的液电碎石机冲击单次爆发能量大，声音大，具有冲击次数少，清石效率高，但是并发症多，肾周感染和肾包膜下血肿等严重并发症多见。电磁脉冲能力少，碎石效果不满意。复式电磁脉冲利用特定延时的两次冲击波，产生双空化效果[5]，在降低了单次冲击能量的同时却提高了碎石效果，碎石屑细小易于排出，并发症明显减少。韩见知[6]和张泽等[7]的报道都说明了这一点。

X线或B超均可定位。X线对医患人员都有辐射的潜在危害，但是X线定位直观，碎石过程中随时可以观察调整第二焦点，目前多数碎石机还是使用X线定位。为了提过碎石效率，必须掌握一定的技巧[8]，熟悉碎石机的工作原理。肾脏和中上段输尿管的结石采用仰卧位，固定好腹部，减少呼吸带来的影响，尽量将结石定位在呼气末的位置，否则空打次数多，对组织的损伤也将增加;下段输尿管结石采用俯卧位。由于冲击波穿透脂肪组织后有一定的衰减，故应根据患者的胖瘦采用不同的碎石能量，都应遵循由小到大的原则，防止首次击打患者惊吓使第二焦点移位。击打次数一般设定在2500次内。

目前，欧洲泌尿外科学会泌尿系结石诊疗指南(2006版)建议直径＜2 cm肾盂结石是ESWL的首选[9]，＞2 cm 的结石治疗成功率明显降低[10]。对于输尿管上段直径＞1 cm的坚硬和嵌顿的结石，ESWL的效果也降低，建议最好采用腔内碎石术[11]。

ESWL结石清除率各家报道不一，这主要与碎石机的型号、操作者的熟练度、结石的成分以及患者本身有关。最近的研究表明，结石体积、结石平均密度和体表到结石的距离是重要的预测因子[12]。术后中药排石或给予α受体阻滞剂可以明显提高结石清除率[13]。

ESWL的并发症可以分为两类[14]:一类是冲击波引起的，另一类是碎石和排石过程中引起的。前者有皮肤红斑、破损、肾周和肾包膜下血肿、肾严重挫裂伤等，后者有血尿、恶心、呕吐、腰痛、“石街”形成等。对于常见的血尿和梗阻症状仅支持对症治疗可好转，严重的并发症多是因为定位不准、碎石能量偏大或合并肾脏本身病变(严重积水皮质变薄、肾萎缩、肾囊肿、肾炎等)或未能发现的系统疾病(如凝血障碍)引起。严重并发症有肾脏丢失的风险，故应严格把握适应证和禁忌证，碎石过程中应牢记肾脏易损伤的特点。2006版欧洲泌尿外科学会推荐ESWL的治疗不应超过3～5次，且连续两次应间隔10～14 d[9]。

2 输尿管镜碎石术

虽然ESWL治疗结石几乎由上尿路扩大至全尿路，成为外科治疗的首选。但是，对于有ESWL禁忌证的患者以及ESWL碎石失败的患者，输尿管镜碎石术就扮演重要的角色[15]。目前更纤细的输尿管镜结合硬性、半硬性以及软性电子输尿管镜的发展更扩展了其在泌尿系结石中的作用和地位[16]。尤其对于输尿管中下段的结石，优势更加明显，不但结石清除率高，还可以同时处理结石伴随的息肉、输尿管狭窄等并发症。对于输尿管结石引起梗阻性肾衰竭可尝试急诊输尿管镜钬激光治疗[17]，能快速解除梗阻，治疗效果好。李虎宜等[18]分析175例病例发现，输尿管镜对于输尿管中下段结石治疗效果好，并发症少。输尿管镜手术学习曲线短，设备要求简单，目前已成为基层医院治疗输尿管结石的首选。

作为输尿管镜碎石的动力，目前主要有气压弹道和激光两种。气压弹道碎石具有广泛的用途，但是只能配合硬性输尿管镜应用。激光尤其是钬激光的出现无疑填补了这一缺憾，不但能配合输尿管软镜使用，扩大了使用范围，而且激光的碎石效率也明显提高，结石移位或滑入肾盂的可能性降低。钬激光方向性好，95%以上的能量被周围水介质吸收，所以更加安全[19]。Sofer等[20]研究发现，钬激光输尿管镜手术安全高效，结石完全清除率约97%，对于肾结石也有84%的清除率。胡云飞等[21]比较后认为钬激光结合输尿管镜某种程度上可以取代ESWL。

3 经皮肾镜碎石术

经皮肾镜技术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通过经皮肾盂通道对肾盂肾盏和输尿管上段的结石进行治疗的方法。传统的PCNL使用F26-36的标准肾镜，结合气压弹道、钬激光或超声碎石可以快速清除肾和输尿管上段的结石，尤其在肾脏铸型结石治疗方面显示出满意的治疗效果。李逊等[22]在PCNL的基础上经改良成微创PCNL，用F8-9.8输尿管镜代替肾镜，工作通道F14-16。这种改良减少了术中对肾脏的损失，减少了肾单位的丢失，出血更少，术后恢复快。

2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[23]明确对于直径＞2 cm，表面积＞300 mm2的肾结石(含钙结石、感染结石、尿酸结石和胱氨酸结石)推荐PCNL作为首选治疗方法。具体适应证为:①所有需开放干预的肾结石，≥2 cm的结石，ESWL治疗失败的结石;②L4椎体以上的输尿管上段结石，梗阻较重，长径＞1.5 cm的结石;③特殊类型的肾结石，如小儿、肥胖者、孤立肾、马蹄肾合并的结石等。手术时采用B超或X线定位，在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线的区域内穿刺，经后组肾盏指向肾盂。逐级扩张，宁浅勿深，初学者最好在两根安全导丝引导下防止通道丢失。也可在穿刺前经膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，不仅可以利用其造成人工肾积水，亦可在手术中据此寻找输尿管以及防止一些碎石滑向输尿管远端。

为了尽可能取净结石，术前应根据影像学检查(尿路平片、三维 CT重建)设计穿刺通道。李逊等[24]报道经后组肾盏的PCNL碎石术一期结石清除率约90.18%，其他学者的报告均相似。一期难以取净的结石可尝试PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”疗法或PCNL+输尿管软镜[4]。必要时可增加穿刺通道或设计成“Y”型通道，因增加通道会增加肾单位丢失和出血风险，故应权衡利弊，如患者的肾功能，术中出血，手术时间，增加通道能否取净结石等综合考虑。但李逊等[24]研究认为微创PCNL即使4通道术后随访未发现肾功能受损和明显的肾脏瘢痕，则因为PCNL手术对技巧要求高，学习曲线长，所以应谨慎对待。

4 腹腔镜取石术

腹腔镜是微创技术的代表，至今有约100年的历史。1901年Kelling等在犬身上首次进行腹腔镜，1987年Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术，1991年Clayman等行腹腔镜肾切除标志着泌尿外科腹腔镜时代的开始。国内由北京大学泌尿外科研究所开始，在众多学者的共同努力下，中国泌尿外科腹腔镜水平目前已达到并在某些方面超过国际水平。

根据入路不同，腹腔镜取石术可分为经腹腔途径和经后腹腔途径。因后腹腔途径暴露直接，容易分离为大多数医师所接受。术前X线片定位结石，术中快速找到肾盂输尿管，防止盲目分离过程中造成结石移位是手术关键[25]。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)指出腹腔镜取石手术在减轻手术损伤方面有一定优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段[23]。即使是输尿管结石，腹腔镜也不作为主要的治疗手段，仅可替代开放手术。

5 开放手术

尽管微创技术发展迅速，但是开放手术仍是泌尿外科医师必须掌握的基础。这是因为在以上微创治疗有禁忌或治疗失败时必须转为开放手术，其他一些同时伴有解剖异常的情况也需要直接选择开放手术。可供选择的术式有:单纯肾盂钬肾窦内肾盂切开取石术;肾盂肾实质联合切开取石术;无萎缩肾实质切开取石术;放射状肾实质切开取石术;肾部分和全部切除术[23]。

泌尿系结石发病率高，严重危害患者的健康;而且结石的大小、部位、成分、患者自身的生理状况和解剖异常使得结石的处理并无统一的标准，这就需要临床医师根据患者生理条件、经济能力、医师自身经验和设备条件进行综合分析。

6 结语

泌尿系结石的治疗经历了一系列的演变。如今，微创治疗成了治疗的主要方法。这基本上得益于众多泌尿系前辈的不懈努力和探索，同时也离不开科学技术及医疗器械的更新和进步。经皮肾镜、输尿管镜(硬镜和软镜)的发展几乎可以到达肾盂内的任何部位;碎石方式的进展，如钬激光、气压弹道以及第4代超声碎石设备可以处理任何成分的结石。体外震波碎石设备更新使其重要性再次得到认识，替代了一部分手术或成为手术方式的有益补充。总之，目前泌尿系结石以微创为主，但在一些经济欠发达的地区，传统手术仍发挥着作用。

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