张 楠

天津市大港医院儿科 300270

病毒性心肌炎（V MC）是指人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异间质性炎症。作为儿科常见的心脏疾患之一，近年来发病率有逐年上升趋势。本文对近年来的治疗方法进行综述。

1 充分休息，防止过劳

本病一经确诊，应立即卧床休息。急性心肌炎患者应限制体力活动，在急性病毒感染时运动会增加病毒的复制，缩短生存期。卧床休息应直到症状消失，心电图恢复正常，一般3个月左右。心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者，休息期应延长至半年，直至心脏不再缩小，心功能不全症状消失后，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。

2 药物治疗

2.1 改善心肌细胞营养与代谢药物 该类药物包括维生素C，大剂量维生素C能有效清除氧自由基［1］，不影响心肌细胞代谢，也无明显不良反应；自由基清除剂维生素E能增强心肌代谢应激的适应能力，提高心肌氧利用率。曲美他嗪（万爽力）经选择抑制3－酮酰辅酶A硫解酶（3－KA T）而减少脂肪酸氧化，提高葡萄糖氧化率，减少了氢离子与乳酸的堆积；而且能有效清除自由基，改善心功能［2］。维生素B12、辅酶 Q10、1，6－二磷酸果糖（FDP）改善心肌代谢，有正性肌力作用，而且对心率和动脉压影响极小，降低心肌耗氧，改善心肌泵血，从而有效改善心功能。辅酶 A、肌苷、细胞色素C、三磷酸腺苷（A TP）或三磷酸胞苷（CTP）等药物视病情可适当搭配或联合应用2～3种。此外有极化液疗法：有维持心肌细胞膜的稳定性及调节离子泵功能，尤其适用于频发室早者。近年提出在极化液基础上再加入25%硫酸镁对快速性心律失常疗效更佳。

2.2 抗病毒药物（目前各种抗病毒药物的疗效）

抗病毒治疗可防止病毒直接损伤，还可通过阻止病毒与细胞受体间的相互作用及其随后的信号放大系统如酪氨酸激酶p56lck、磷酸酶CD45和下游细胞外信号调节激酶1／2及细胞因子家族抑制病毒扩散。抗病毒药物如干扰素、普拉康纳利（pleconaril）、无环鸟苷等针对致病微生物，可阻止心肌细胞的级联破坏。黄芪有抗氧化、抗病毒效应，能刺激免疫球蛋白和巨噬细胞的产生、激活T细胞和自然杀伤细胞，并可能通过其利尿作用使心功能改善。由于未能针对感染性和非感染性心肌炎分别进行研究，对这些药物的疗效还有待观察［3］。但抗病毒药往往只有在感染病毒的早期才能有疗效［4］。三氮唑苷可抑制某些病毒生长，对腺病毒、疱疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒可能有效。干扰素除有增强免疫作用外，还可抑制病毒复制，剂量及疗程后述。若属流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍、金刚胺。疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷，中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等也具有抗病毒作用。

2.3 抗生素 抗生素无杀灭病毒作用，但多主张使用广谱抗生素，以防止继发性细菌感染，尤其是流感、柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。

2.4 免疫治疗

2.4.1 免疫抑制剂。病毒性心肌炎是否使用免疫抑制剂一直存在争议。病毒性心肌炎急性期以病毒感染性损伤为主，使用免疫抑制剂可能加重病情，在慢性期病毒持续感染、细胞免疫及自身免疫反应强烈，使用免疫抑制剂可能保护心肌。Ahoot等［5］对急重症心肌炎伴心功能不全的婴儿和儿童使用强化免疫抑制剂治疗〔注射用鼠抗人T淋巴细胞CD3抗原单克隆抗体（OK T3），静脉注射免疫球蛋白、甲基强的松龙、环孢菌素和环磷酰胺〕，可抑制免疫反应，明显改善心功能。FTY720是一个新型的合成免疫抑制剂，在相对大剂量（10mg·kg－1·d－1）情况下，并不诱导病毒复制，同时也没有机会菌感染的报告。FTY720能减少心肌损害，改善心功能，延长急性心肌炎小鼠的存活期［6］。一般在病毒性心肌炎伴发Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞、难治心力衰竭、心脑综合征或强烈自身免疫反应时可适当应用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗，但不主张常规使用免疫抑制治疗。免疫抑制剂可能对全身性疾病相关的心肌炎或自身免疫性心肌炎患者有利，而对V M患者可能会增加病毒复制、加重心肌损伤［7］。静脉用免疫球蛋白（IVIG）2g·kg－1，IVIG对儿童急性心肌炎的生存率有所改善，认为IVIG对儿童V M更有助益。

2.4.2 调节免疫功能常用药物。静脉免疫球蛋白提供针对病毒的多种抗体，有效清除病毒；调节机体免疫反应，抗氧化应激，减轻炎症反应，改善心功能，可作为病毒性心肌炎的常规用药。其他免疫调节剂包括白介素－2（IL－2）及抗IL－2单克隆抗体、肿瘤坏死因子、特异性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和针对辅助性、溶细胞性或抑制性T细胞的单克隆抗体等。在实验性心肌炎模型中应用均可不同程度地减轻心肌的炎症反应或减少淋巴细胞的浸润，显示有一定的应用前景，但其临床应用尚缺乏循证医学证据［8］。常用药物有：人白细胞干扰素（能增强白细胞介素－2的释放，增强淋巴细胞的细胞毒作用，激活巨噬细胞）、基因重组干扰素、聚肌胞、聚腺尿苷酸、胸腺肽、免疫核糖核酸、转移因子、黄芪等。

2.5 肾上腺皮质激素 目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周内，病情并非危急者不用激素。但短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松10～30mg／d，分次静注，连用3～7d，待病情改善后改口服，并迅速减量直至停药，一般疗程不宜超过2周。激素对重症病毒性心肌炎有效，其原因可能是抑制抗原抗体作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症和水肿的消退，消除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用。对于慢性迁延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反应可能是发病的主要环节，可考虑用泼尼松5～10mg，3～4次／d，待病情改善后减量维持，维持量用6个月～1年，以免过早撤药而复发。必要时可联用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。近年有人用环孢霉素治疗病毒性心肌炎，但疗效未肯定。

2.6 抗心律失常治疗 V MC可出现各种心律失常，通过原发病治疗，心肌病变的改善，轻度心律失常可纠正，明显心律失常可适当应用抗心律失常药物。缓慢心律失常如严重窦缓、房室传导阻滞可用阿托品；室上性心动过速可用异搏定；室性、室上性心律失常可用胺碘酮；室性心律失常可用利多卡因；各型早搏可用心律平等等。

2.7 其他治疗 小剂量 L－精氨酸（L－NAME）、低分子肝素用于V MC小鼠能减轻心肌炎症，降低死亡率，但缺乏临床研究证据，而且其机制有待进一步阐明。

2.8 中药治疗 中医认为本病为机体正气不足，复感邪毒，侵犯心脉，气血阴阳受损所致。而且认为气血两虚与免疫功能下降有关。中药黄芪具有补气升阳、益胃固表扶正、抗病毒、调节免疫、抗凋亡及抗细胞内钙超载等作用，对V MC有较为肯定的疗效［9］。人参主要功能为大补元气，补脾益肺，生津安神及抗凋亡作用。苦参能有效改善CVB3病毒核酸持续阳性的V MC患者的心脏射血分数、每搏输出量、心排血量及心脏指数。其他一些经典方加减治疗如常用的经典方有炙甘草汤、生脉散、小柴胡汤、葛根黄芩黄连汤、复脉汤等在V MC中均有一定疗效。

3 讨论

病毒性心肌炎的发病以轻、中型多见，重型较少，故病毒性心肌炎重在早期治疗。由于心脏损害的特殊性，其恢复期要远远长于损害期，一般为半年左右，甚至1～2年，且极易复发和加重，因此必须坚持长期治疗。绝大多数心肌炎的预后良好，仅有极少数的患者发展为慢性心肌炎或扩张型心肌病。V MC发病机制至今尚未完全清楚，免疫治疗由于缺乏足够循证医学证据，尚存在较多争议。中医作为经验医学，在辨证分型分期、疗效评估及用药剂量上存在较多分歧。尽管如此，中西医结合仍为V MC的治疗方向。

［1］ 丁凤.小儿病毒性心肌炎75例临床分析〔J〕.中国医疗前沿，2009，4（24）：35－36.

［2］ Noutsias M，Pauschinger M，Poller WC，et al.Immuno－modulatory treatment strategies in inflammatory cardio－myopathy，current statue and future perspectives〔J〕.Expert Rev Cardiovasc Ther，2008，2：37.

［3］ Brunetti L，Desantis ER.Treatment of viralmyocarditis caused by coxsackievirus B〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2008，65（2）：132－137.

［4］ Fohlman J，Pauksen K，Hyypia T，et al.Antiviral treatment with WIN 54 594 reduces mortality in murine coxsackievirus B3 myocarditis〔J〕.Circulation，1996，94（9）：2254.

［5］ Ahoot J，Galindo A，Alejos JC，et al.Use of OKT3 for a－cute myocarditis in infrants and children〔J〕.J Heart Lung Transplant，2000，19（11）：1118.

［6］ Miyamoto T，Matsumori A，Hwang MW，et al.Therapeutic effects of FTY720，a new immunosuppressive agent，in a murine model of acute viral myocarditis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001，37（6）：1713.

［7］ Frustaci A，Chimenti C，Calabrese F，et al.Immunosuppressive therapy for active lymphocyticmyocarditis：Virological and immunologic profile of responders versus nonresponders〔J〕.Circulation，2003，107（6）：857－863.

［8］ Thrainsdottir IS，Von BH，Malmberg K，et al.Effect of trimetazidine on left ventricular function in patients with type 2 diabetes and heart failure〔J〕.J Cardiovasc Phaemacol，2008，44：101.

［9］ 朱红俊，陆佳.黄芪治疗病毒性心肌炎药理研究进展〔J〕.中国中医急症，2007，1（16）：95.