佟铁壁 谢淑英

（中国人民解放军第202医院心内科，辽宁 沈阳 110003）

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块伴发了不同程度的继发性病理改变。由于各种原因导致血管内皮损伤，不稳定的动脉粥样斑块破裂，诱发血小板激活、粘附、聚集而引起的一组急性临床综合征[1]。近年来随着急性冠状动脉综合征行PCI治疗的增多，如何迅速完全恢复心肌组织灌注，成为介入治疗成功与否的关键，笔者通过对笔者通过对PCI术中发生无再流现象的患者，经冠状动脉内推经硝普钠，与常规静推硝酸甘油对比，旨在探讨其对靶血管无再流的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院心内科 2006年1月至2010年2月确诊为急性冠状动脉综合征并行 PCI 术中出现无再流患者共25例，分为硝普钠组（12例），硝酸甘油组（13例）。入选标准：①临床上典型胸痛，并结合心电图，心肌酶演变，肌钙蛋白T改变，诊断为不稳定性心绞痛，非ST 段抬高性段抬高性，ST段抬高型心肌梗死；②PCI术前均口服阿司匹林300mg和硫酸氯吡格雷 300mg；排除标准：①严重肝肾功能不全。②凝血机制障碍。③严重左主干病变，需进一步外科冠状动脉旁路移植术。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

常规选右桡动脉途径18例，右股动脉途径7例介行冠状动脉造影检查，狭窄程度》70% PCI治疗，支架置入前按体质量100U/kg静脉内补充普通肝素钠。

1.2.2 无再流现象的判断标准

由2名有经验的参与介入治疗的手术医师采用血管造影共同判断术后有无无再流现象，以球囊扩张或支架置入后病变远端血管（Thromboly in myocardiamyocardiall infarction）TIMI在2级或以下为慢血流或无再流现象。

1.2.3 给药方法和判断标给药方法和判断标准准

术中出现无再流现象时硝普钠组冠状动脉推注硝普钠（北京双鹤药业）200μg，硝酸甘油组冠状动脉内推注硝酸甘油（北京益民药业）200μg。3、5、10min后复查冠状动脉造影，靶血管前向血流达到TIMI 3级或较前提高2个级别为有效，靶血管前向血流无变化或较前提高1级为无效。术中行冠状动脉内有创血压监测，并于推注前及显效后2min记录有创血压。见表1。

1.3 统计学处理

2 结 果

冠状动脉内注入硝普钠组与硝酸甘油组比较，10min总显效率硝普组高于硝酸甘油组，（P＜0.05），3min显效率硝普组高于硝酸甘油组，（P＜0.05），5min显效率硝酸甘油组高于硝普钠组（P＜0.05），提示冠状动脉内注射硝普钠可快速，显著性改善 PCI 术中的无再流和慢血流现象（P＜0.05）。两组静推后血压均有下降，硝普纳组血压下降幅度高于硝酸甘油组（P＜0.05）。

3 讨 论

无再流现象是指在无严重的残余狭窄、夹层、痉挛、血栓形成等情况下，心外膜冠状动脉闭塞、血流中断后重新恢复血流 却无心肌组织的有效灌注，冠状动脉前向血流≤TIMI 2 级的现象。其可能机制有：微血管结构完整性破坏，微栓子栓塞、血管痉挛、KATP通道受抑制、血小板激活、氧自由基损伤、内皮细胞损害和组织水肿、白细胞趋化等多种原因[2]。临床介入中一但发生无再流，心肌细胞不能获得有效的 IRA 心肌再灌注。恶性心率失常及腔内压极剧下降发生心源性休克，心力衰竭病死率明显增加[3]，故如何快速，有效的开通无再流冠状动脉，决定介入治疗成功与否的关键。目前临床上常用的冠状动脉血管扩张药物有维拉帕米、腺苷、罂粟碱、硝酸甘油等，硝酸甘油的主要药理作用是松弛血管平滑肌，硝酸甘油体内释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。而硝普钠作为一氧化氮直接供体。可发挥更强有力的血管舒张作用。本研究中2例患者冠状动脉内“弹丸式”快速注射硝酸甘油300μg后TIMI血流无改善，改用硝普钠200μg后血流均明显提高到TIMI2-3级。

表1 两组患者术中TIMI 血流改善情况：

本实验观察中发现硝普钠组用药后出现低血压明显高与硝酸甘油，但只有1例患者血压下降到80/60 mmHg，静推多巴胺10mg后3min血压回升到110/70mmHg以上，可满足有效体循环灌注压，除考虑硝普强效扩冠作用外，与部分硝普钠快速进入体循环发挥作用有关。硝普钠组冠状动脉内给药后血压有下降，但短期内可恢复，维持有效体循环灌注压，与其快速开通无再流相比较，仍可成为介入中无再流首选用药，但临床上也应警惕其低血压的发生。

综上所述 ，本研究显示冠状动脉内“弹丸”式注射硝普钠200μg能明显提高 AMI 急诊PCI中无再流患者冠状动脉前向血流TIMI分级，能逆转大部分无再流现象，不良反映轻微，快速有效，可视为无再流首选治疗手段。

[1]Orchheiner DA ,Badimon JJ,Fuster V.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonists in cardiovascular disease[J].JAMA,1999,281(15):1407–1414.

[2]Bolognese L,Falsini G,Liistro F,et al.Randomized comparison of upstream tiro fi ban versus downstream high bolus dose tiro fi banor abciximab on tissue-level perfusion and troponin release in high-risk acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary interventions: the EVEREST trial[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(3):522.

[3]Romano M ,Buffoli F,Tomasi L,et al.The no-re fl ow phenomenon in acute myocardial infarction after primary angioplasty:incidence,predictive factors,and long term outcomes[J].J Cardiovasc Med,2008,9(1):59-63.